[ 朱曉卓 ]——(2003-8-27) / 已閱18767次
一例新生兒腦癱案例引發(fā)的倫理學思考
朱曉卓 倪 征 田 侃
（南京中醫(yī)藥大學，江蘇，南京，210029）
摘要：對腦癱等有缺陷的新生兒放棄治療是一種典型的非自愿的被動安樂死，和其他類型相比，這種方式的安樂死有其特殊性，從倫理學分析也是可行的，但如對其進行相關立法，仍需對鑒定缺陷標準的認定、死亡的處置權等加以考慮。
關鍵詞：新生兒、腦癱、倫理學、安樂死
近幾年，荷蘭、比利時相繼通過了安樂死法案，規(guī)定醫(yī)生必須在嚴格的規(guī)范下才能為病人執(zhí)行安樂死，執(zhí)行安樂死的重要前提之一就是病人必須是在頭腦清醒時的自愿性、獨立性，顯而易見，對有缺陷的新生兒實行安樂死是缺乏這個前提的，這也使得對其實行安樂死是有其特殊性的，同時對有缺陷的新生兒實行安樂死目前在理論界也存在著很大的爭議。某市發(fā)生的一例新生兒腦癱所引發(fā)的醫(yī)患官司就很值得我們思考。
一、案情介紹
1994年9月，產婦南某在某職工醫(yī)院分娩，由于產婦妊娠時間過長，羊水量過少，因胎兒在子宮內已存在缺氧的情況，但院方對此重視不夠，未能及時放寬手術指征，以及院方本身醫(yī)療技術水平的限制，患兒王某娩出后即出現(xiàn)了重度窒息的重危癥狀，隨后患兒即被送至該市兒童醫(yī)院，該院醫(yī)生根據(jù)患兒的實際病情，判斷其預后較差，提出放棄治療的建議，但是患兒家屬予以拒絕，后雖經全力搶救，患兒仍形成了缺氧性腦病、腦萎縮。1995年4月，經過該區(qū)醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定為“醫(yī)療差錯”。2000年12月，該市中級法院對患兒王某進行法醫(yī)學鑒定，認為由于患兒在生產過程中發(fā)生了較長時間的缺氧，認定患兒殘疾程度達到一級；還認為目前患兒智力極度低下，言語思維功能喪失，并有嚴重的癲癇癥狀，對此醫(yī)院在診療中的差錯和患兒目前狀況存在因果關聯(lián)�；純和跄臣覍倬痛讼蛉嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，要求該職工醫(yī)院賠償醫(yī)藥費、護理費等共計2百余萬元。
二、倫理學分析
新生兒發(fā)生腦癱的因素很復雜，現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的發(fā)展水平尚不能給其一個科學合理的完整解釋，更不能說用科學的手段、有效的藥物從根本上治愈腦癱。因而新生兒發(fā)生腦癱，即使當時搶救成功使其存活，患兒家屬無論是對患兒進行的后續(xù)治療費用，還是患兒今后的生活護理費用，其投入都是巨大的，且從腦癱患兒的生活質量而言，也是極差的，生命期限也會因此而縮短。因而對有患有諸如腦癱之類的有缺陷的新生兒放棄治療（即安樂死），在臨床實踐中也會時常發(fā)生，但是這種行為往往在法律上是沒有具體明確的規(guī)定予以保護的，也就說是違法的，甚至可以說是一種犯罪行為。因此對于此類有缺陷的新生兒施行安樂死進行倫理學的評價是有其特殊意義的，現(xiàn)就結合此案例從以下幾個方面進行簡要分析：
（1）安樂死對象的特殊性
隨著安樂死研究的深入，對于安樂死對象的界定還未能在理論界形成一致，多數(shù)是采取列舉式的方法，以舉例如界定對象為晚期惡性腫瘤失去治愈機會的患者、重要生命臟器嚴重衰竭且不可以逆轉的患者等等，根據(jù)一些國家、地區(qū)現(xiàn)行的相關安樂死法規(guī)以及理論界的相關看法研究來看，對于安樂死的界定應具有兩個條件：一是客觀條件，存在死亡痛苦，且這種痛苦必須是無法忍受，無法醫(yī)治的；二是主觀條件，公民享有安樂死的權利并行使這種權利，即必須經過患者申請，且患者所患疾病醫(yī)學上證明其無法挽救，方可主動實行安樂死。所以可見，只有具備了“死亡痛苦”這一要件，才能申請安樂死，也只有其中自愿要求安樂死的人，才能成為安樂死的對象，即安樂死對象的認定條件應是客觀條件和主觀條件的統(tǒng)一，缺少任何一個條件都不能成為安樂死的對象，只有“自愿要求解除死亡”才能成為安樂死對象的共同本質[1]。但用上述兩個要件來規(guī)定有缺陷的新生兒就不能完全適合了。以此案為例，患兒王某剛出生，從法律角度而言，是不具備行為能力的，而因其腦萎縮，其思維語言能力完全喪失，雖可享有安樂死權利，并不會主動去行使這種權利，這也并不意味著其失去這種權利，所以其主觀條件是難以實現(xiàn)的。至于客觀條件，患兒王某在娩出后既出現(xiàn)嚴重的窒息癥狀，推認為存在死亡痛苦也不一定成立，一方面由于新生兒不能清楚而明確地表達自己的客觀實際狀況，另一方面也因有缺陷的新生兒存在雖無生命危險但有諸如智力低下或無痛感等情況的可能。對于有缺陷的新生兒作為安樂死的對象而言，其本質應和腦死亡病人、精神病人、智力嚴重低下者相類似，其關鍵特點在于不能清楚地完整表達自己的意愿并實現(xiàn)這個意愿，而且其重要前提條件是新生兒具有客觀存在的不可逆的缺陷。從現(xiàn)代醫(yī)學科學角度，有缺陷的新生兒的標準是：①不可能度過嬰兒期，屆時已處于臨終狀態(tài)；②處于不可搶救的疼痛之中，采用直接治療和長期理療都不能得到實質性的緩解；③從發(fā)展的眼光來看不可能具有最底限度的人類經驗，該新生兒對他人特別是親人的照料在感情和認知上沒有起碼的反應能力[2]�？梢�，新生兒的缺陷和一般意義上的殘疾是不能等同的，患兒王某存在缺陷而非殘疾，所以有缺陷的新生兒作為安樂死的對象是有其特殊性的。
（2）安樂死類型的簡單化
現(xiàn)代意義上的安樂死是指對患有不治之癥的垂死病人的生命所采取的臨終處置，通常有被動和主動之分。主動安樂死又稱積極安樂死，即采取某種措施主動結束現(xiàn)代醫(yī)學科學無法挽救的瀕臨死亡并伴有難以忍受的劇烈痛苦病人的生命或加速其死亡過程；被動安樂死是指確定無法挽救其生命的病人終止治療即停止使用維持其生命的現(xiàn)代搶救設備，任其自行死亡，又稱“消極安樂死”或“允許死亡”[3]。此外學術界又以是否處于患者本人的意愿作為標準又分為自愿安樂死和非自愿安樂死，以上兩種分類方式進行組合，可以有四種類型：自愿主動安樂死、非自愿主動安樂死、自愿被動安樂死、非自愿被動安樂死。
就對有缺陷的新生兒施行的安樂死而言，實際只有一種類型，即非自愿被動安樂死。這種類型安樂死主要針對無行為能力不能表達自己的要求、愿望或同意的對象，其中也包括了腦死亡病人、精神病人、智力嚴重低下者等。需要注意的是，一旦被動安樂死為非自愿，例如本案中因為患兒王某是不可能表達自己的意愿，如若當時在兒童醫(yī)院放棄治療，即是一種非自愿被動安樂死，而非自愿安樂死不是建立在公民本人意愿上，而是他人意愿上的。生命價值是至高無上的，對于新生兒實行安樂死無疑是侵犯了其生命權和人身權，這和法律的要求是相違背的；其次，如果新生兒或處于深度昏迷，或是智力極度低下，既可能不存在死亡痛苦，也有可能并非處于無法挽救的瀕死狀態(tài)，像本案患者王某目前的狀況，如果保證其繼續(xù)治療，其生命還有可能在無死亡痛苦中延續(xù)，該患兒本人也不會提出死亡要求（即安樂死），但患兒所存在的缺陷也是明顯的，這些問題應是倫理學理論界值得思考的。
（3）安樂死評價
對于有缺陷的新生兒采取安樂死進行評價，主要涉及三種倫理規(guī)范，即醫(yī)學倫理、生命倫理和社會倫理，這三種理論即有重復之處，也不乏沖突的地方，以本案為例，患兒王某如從生命倫理和醫(yī)學倫理角度而言，生命價值的神圣以及醫(yī)生救死扶傷的職責決定了盡力去挽救該患兒的生命的重要性，但從社會倫理的角度出發(fā)，對其實行安樂死有利于衛(wèi)生資源合理公正分配，符合整個人類生存質量提高和根本利益，符合人類的道德進步。
安樂死是屬于社會文明的范疇，所以社會倫理的要求更為重要，在實際生活中當醫(yī)學倫理、生命倫理和社會倫理發(fā)生沖突的時候，更要遵守社會倫理規(guī)范，就如我國實行計劃生育政策，如不是從社會倫理的高度進行評價其合理性就難以實行了，也正由于有了社會倫理規(guī)范的保證，生命倫理和醫(yī)學倫理在實踐中能夠繼續(xù)前行，因此，應當把社會倫理評價放在第一位置，打破單純局限的醫(yī)學倫理、生命倫理的束縛，才能真正有利于整個民族、整個社會的發(fā)展，對于有缺陷的新生兒的評價也應該從社會倫理的高視角出發(fā)。
三、立法思考
由于新生兒作為安樂死的對象的特殊性，決定了如對其進行相關立法，必須充分考慮其在實行安樂死過程中，雖然是安樂死的主體，卻沒有選擇和決定的權利，現(xiàn)就從以下幾個方面提出相關看法。
（1）鑒定問題
無論是從倫理還是人情的角度出發(fā)，人的生命是神圣不可以侵犯的，只要生命存在就存在治好的“希望”或是“可能”，輕易結束一個有缺陷新生兒的生命，無疑也是草菅人命的錯誤行為，所以對有缺陷的新生兒的認定，必須有嚴格、具體和科學的統(tǒng)一標準，不僅要和目前的醫(yī)學科學發(fā)展實際相符合，而且在實踐操作中也要具有可行性，并對此加以嚴格的控制和監(jiān)管。在鑒定過程中最重要的是將新生兒的缺陷和殘疾加以明確嚴格的區(qū)分，而且必須明確這種缺陷狀態(tài)是不可以逆轉的。另外，對新生兒這種不可以逆轉的缺陷，在實踐中會出現(xiàn)這種缺陷并不是新生兒一出生就可以顯見的，可能必須是存活了一段時間才能予以明確確認，這些都需要在鑒定標準中加以嚴格界定的，必須有法可依�，F(xiàn)有的新生兒的缺陷標準（詳見上文）過于籠統(tǒng)，仍需醫(yī)學上對各種缺陷情況具體明確的予以確定。
（2）安樂死的處置權
由于新生兒無行為能力，更不能通過自己的思維行動或言語表達其安樂死的意愿，所以對于新生兒實行安樂死的處置權就不能掌握在新生兒自己的手中。根據(jù)我國民法的規(guī)定，無行為能力的人需要確定其監(jiān)護人，新生兒監(jiān)護人就是其父母或其直系親屬，有缺陷的新生兒的存活與否直接影響其利益，所以只有是新生兒的監(jiān)護人才能最終決定是否對其進行安樂死。但由于這關乎人命，也涉及醫(yī)學領域中的相關問題，所以新生兒的監(jiān)護人在實行這個決定權的一個至關重要的前提就是要有醫(yī)學上的明確確認，因此對于確認過程中醫(yī)生的資格、身份，監(jiān)護人的資格、身份都要有嚴格的標準予以確定，并可以考慮引入第三方證明人的處置方式，以保護新生兒安樂死的客觀、公正、科學，防范以后有可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛或者醫(yī)患官司。
如立法上述兩個方面予以明確確認，結合本案例，患兒王某在娩出后經檢查得出相關客觀指標，符合對有缺陷的新生兒實行安樂死的成立要件（即缺陷標準），經醫(yī)學確認后向患兒監(jiān)護人（即其父母）提出建議，根據(jù)法定要求和程序，最終由王某監(jiān)護人決定是否對王某實行安樂死，如實行則采取相關醫(yī)學技術進行�？梢�，上述程序應該在實踐中有其可行性的。
綜上所述，對于有不可逆陷的新生兒實行安樂死的思考，是基于醫(yī)療資源在倫理學上分析并結合其特殊性進行的。現(xiàn)行的一些國家的安樂死法規(guī)主要針對主動安樂死，安樂死的對象是有行為能力且能表達自己安樂死意愿的公民，所以，相對于新生兒安樂死是有其特殊性的。雖然從目前醫(yī)學科學技術而言，對于任何人實行安樂死都不存在技術上的問題。但技術上的可行，并不意味著倫理上的應該的。科學為我們的行動選擇開辟新的可能，但不能直接成為我們應該采取的行動。對于安樂死的研究，尤其是對有缺陷的新生兒實行安樂死仍然需要理論界的進一步予以探究。
參考文獻：
[1] 馮坤、隋衛(wèi)東《安樂死立法的幾個理論問題》[J]，中國衛(wèi)生法制，2002.5 p16
[2] 徐宗良、劉學禮、瞿曉敏《生命倫理學理論與實踐探索》[M]，上海人民出版社，2002.10 p257-258
[3] 達慶東《衛(wèi)生法學綱要》[M]，上海醫(yī)科大學出版社，2000.3 p257
作者介紹：
朱曉卓 南京中醫(yī)藥大學2002級醫(yī)藥法律專業(yè)碩士研究生
EMAIL：：zhuxiaozhuo@sina.com
聯(lián)系地址：南京中醫(yī)藥大學醫(yī)藥法學教研室 郵編：210029
倪征 南京中醫(yī)藥大學經貿管理學院副教授
田侃 南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生法學教研室副教授、碩士生導師
