[ 鄭雪倩 ]——(2003-9-12) / 已閱15329次
專家如何參加醫療事故鑒定會
北京華衛律師事務所 律師
中華醫院管理學會維權部 主任
中國醫師協會維權委員會 委員
———鄭雪倩
醫療事故鑒定委員會是醫學領域中具有專門專業知識的法定鑒定機構，其任務是分析并確定醫療機構對患者實施診療技術行為中是否存在過錯，是否造成患者出現人身傷害的不良后果，是否構成醫療事故。另外，作為醫療事故的鑒定結論，在法院審理案件中又是一種證據，證明醫療機構的醫療行為是否存在過錯，有助于法院公正審理醫療事故損害賠償案件。因此作為一名醫學專家作出一個公正、科學、客觀的鑒定結論尤顯重要，我們提出如下幾點意見，請專家們注意。
一、 鑒定程序和內容
（一）鑒定程序
1、鑒定會前程序
醫學會在開始鑒定前通知雙方當事人在指定時間、指定地點隨機抽取專家鑒定組成員。
醫學會在向雙方當事人和其他組織、個人進行調查取證時不得少于2人。
醫學會應當在醫療事故技術鑒定7日前將鑒定的時間、地點、要求等書面通知雙方當事人。雙方當事人應按通知參加鑒定，鑒定時各方參加人數不超過3人。任何一方當事人無故缺席、自行退席、拒絕參加鑒定，不影響鑒定的進行。
參加鑒定的專家實行回避制度，符合下列情況之一的專家在鑒定時應予回避：①專家是醫療事故爭議當事人或者當事人的近親屬的；②與醫療事故爭議有利害關系，這里的利害關系是指鑒定結論可能會與鑒定專家產生經濟利益、學術地位、名譽聲望等方面的影響；③與醫療事故爭議當事人有其他關系可能影響公正鑒定的。這里所說的其他關系是指鄰居、同事、同學、師生、戰友或者有遠親屬關系等關系。鑒定組組長由專家鑒定組成員推選產生。
在進行鑒定之前，鑒定組還應對下列事實予以審查：
①查明爭議事實：患者是否存在損害事實，此損害事實必須是客觀存在的；如果存在損害事實，那么損害事實與醫療機構的關系，是否涉及其他醫療機構和個人；醫療機構及醫務人員如何向患者提供醫療服務，是否導致其人身損害；患者對損害事實的發生有沒有責任。
②審查與調查：審查雙方當事人提交材料的真實性、完整性、關聯性、合法性，向雙方當事人調查、收集有關物證，鑒定或檢驗調取的物證。
2、鑒定會程序
①鑒定會由組長主持，鑒定時先由患方陳述意見，然后由醫療機構介紹治療經過，醫患雙方的陳述時間相同。
②專家可以向醫患雙方提問，在向醫療機構提問時可以召集醫方參加診療的各當事人逐個進入鑒定會現場進行調查，必要時可以對患者進行現場醫學檢查。
③專家聽取雙方陳述答辯意見，對當事人的答辯意見，專家在進行分析后決定取舍，但是必須給予雙方當事人這個機會。現實中有的鑒定組不允許當事人陳述答辯意見，認為當事人只需對診治過程講明情況即可。這種理解有偏差，不僅無助于鑒定結論的客觀真實性，還侵犯了當事人的合法權利。因為法律規定“雙方當事人在規定的時間內分別陳述意見和理由”，這不僅是義務也是權利，也就是說當事人在鑒定時陳述意見和理由是其法定權利，鑒定組應當尊重當事人對這項權利的行使。
④雙方當事人退場。
⑤專家對當事人提供的書面材料陳述及答辯等進行討論。
⑥專家合議，根據半數以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結論。專家鑒定組成員在鑒定結論上簽名，專家鑒定組成員對鑒定結論的不同意見在會議記錄中予以注明（注意：不是在醫療事故技術鑒定書中予以說明）。
⑦醫學會應根據鑒定結論作出醫療事故技術鑒定書，其文稿由專家鑒定組組長簽發。
⑧醫學會應及時將醫療事故技術鑒定書送達移交鑒定的衛生行政部門審核，對符合規定作出的醫療事故技術鑒定結論及時送達醫患雙方當事人，醫患雙方共同申請委托的鑒定書無須送衛生行政部門審核，可直接送達醫患雙方當事人。
（二）鑒定內容
1、要確定醫療機構是否有過錯。鑒定時要確定醫療行為是否違反法律、行政法規、部門規章，是否違反診療操作常規、教科書的規定，是否違反醫學常識、常規。
2、專家要分析如果存在醫療過失行為，那么該行為與患者人身損害后果之間是否存在因果關系。這里的因果關系包括：①一因一果，即一個醫療過失造成一個損害后果；②復合因果關系即兩個以上的醫務人員同時具有過失，共同導致患者不良后果，如二個醫生互相推諉；③連鎖的因果關系，即兩個以上醫務人員共同過失，但行為不是同時發生，例如醫生開錯處方，藥劑師發錯藥；④異步的因果關系，即多因一果，其他原因占一定比例，如車禍、打架、自己摔倒、建筑物倒塌、自殺、被人下毒等等，根據侵權法理論這些情形屬于無意思聯絡的共同侵權；⑤助成因果關系，即醫務人員和患者共同過失，例如病人不配合診療，不如實反應病史。⑥無因果關系，雖然醫務人員存在不足，但與患者不良后果之間無因果關系。在上述因果關系中，專家還須綜合考慮患者自身疾病的因素比例，然后據此確定醫療過失行為與患者人身損害后果之間的因果關系和比例。
3、分析確定患者不良后果程度。確定患者治療后的情況：死亡、傷殘等級、損失程度。
4、確定醫療事故等級。醫療事故分為一級醫療事故（分甲等、乙等）、二級醫療事故（分甲等、乙等、丙等、丁等）、三級醫療事故（分甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）、四級醫療事故。
5、分析確定責任比例。醫療事故中醫療過失行為責任程度分為：①完全責任，指醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成，即醫療機構承擔100%的責任；②主要責任，指醫療事故損害后果主要由醫療過失行造成其他因素起次要作用，醫療機構承擔50-90%的責任；③次要責任，指其它因素為主要因素，醫療過失行為起次要作用，醫療機構承擔20-50%的責任；④輕微責任，指醫療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用，醫療機構承擔10%以下的責任。
6、鑒定書中還需確定患者今后是否需要繼續治療、護理。如果需要，應對其今后的繼續治療和護理提出醫學建議，確定其今后繼續治療和護理的范圍、等級，并對可能產生的費用支出作出合理預算，在確定賠償金額時以此作為依據，并可方便患者今后的繼續治療和護理。
二、鑒定書的內容和結論
醫療事故鑒定書應注意寫明下列幾點內容：
①雙方當事人的情況、身份、參加到會人數；
②雙方當事人的要求和反駁意見；
③鑒定依據資料，醫患雙方提交的各種資料應注明原件還是復印件；
④鑒定過程（專家分析的內容）；
⑤確定過錯、損害后果和程度、因果關系、責任程度、醫療事故等級；
⑥今后醫療護理醫學建議。
三、鑒定中應注意的問題
首先，醫療事故鑒定不是學術討論會，鑒定過程中，不能單純以學術上的觀點來衡量一個醫療行為是否符合最新理論，或者該醫療行為是否采取了最佳方案，而應采用類似“無罪推定”的原則進行鑒定，即在沒有確鑿證據證明醫療機構的醫療行為存在違法或不當之處之前，應認為醫療機構的醫療行為是合法的、恰當的。在鑒定中要堅持以事實為根據，以法律為準繩的原則，但也不是法庭判案，不應采用舉證責任倒置、推定過錯原則，而是根據病歷資料和醫學經驗判斷診療過程的正誤。
其次，醫療事故技術鑒定結論是衛生行政部門對發生醫療事故的醫療機構和醫務人員進行行政處理的依據，同樣也是法院審理案件中的重要證據，對于當事人雙方的權益保障起著至關重要的影響。所以在鑒定結論書中不能采用模棱兩可的語言，例如“不排除”、“可能性為大”、“難以鑒定”、“暫不鑒定”“不能得出鑒定結論”等諸如此類，這些過去常出現在各種鑒定書中的詞語，已經成為醫療糾紛的行政處理和民事訴訟中的一大障礙。也是當事人不服鑒定結論，到處申請重新鑒定；不服據此作出的判決、裁定，纏訟不息的癥結之一，同時也降低醫療事故鑒定委員會的威信和地位。如果在鑒定結論做出后又出現新證據、新情況足以推翻原結論的，當事人可以通過申請重新鑒定來解決。而不應做出“不排除”、“可能性為大”、“難以鑒定”、“暫不鑒定”等等此類沒有結論的結論。
再次，鑒定專家在鑒定時不能感情用事，應當公正、科學、客觀。有人把醫療事故鑒定稱作“醫學法庭”，鑒定專家在這個“法庭”里充當著“法官”的角色，這個說法不無道理。鑒定組所作的鑒定結論很大程度上影響著當事人雙方的實體利益，因此鑒定專家在鑒定中，既不能因自己的角色意識（可能都是醫生）而對醫療機構有所偏袒，更不能因所謂“同情弱勢群體”而對患方有所“照顧”，而應公正、科學、客觀地進行鑒定，以維護雙方合法權益。
最后，鑒定專家在鑒定中應該拋開思想顧慮和壓力，《條例》第二十七條第二款明文規定：“任何單位或者個人不得干擾醫療事故技術鑒定工作，不得威脅、利誘、辱罵、毆打專家鑒定組成員”，第五十九條也規定“以醫療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料、擾亂醫療機構正常醫療秩序和醫療事故技術鑒定工作，依照刑法關于擾亂社會秩序罪的規定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給予治安管理處罰”，有了法律的保護，專家大可不必為人身安全多慮，盡可公正鑒定。
四、司法機構委托醫學會進行專家咨詢
1、有些時候，司法機構在審理案件中對一些醫學專業知識和問題需要找專家進行咨詢，如交通事故賠償中傷者今后是否需要治療、護理等方面的內容，這時法院可以委托醫學會對交通事故中傷者的傷情、今后治療、護理等牽涉到的醫學知識出具專家咨詢意見。醫學會接到這樣的委托時，可以組織相關專業的專家對法院委托的內容進行分析討論后，出具正式的專家咨詢意見書，意見書的內容只針對法院委托的內容作出回答，而無須得出是不是醫療事故的結論，一般不回答未委托咨詢的內容。
2、在非法行醫罪的立案偵查、審理過程中往往會涉及到非法行醫造成的損害后果，為確定其罪與非罪以及罪行的刑期，檢察院需要委托醫學會對此做出專家咨詢意見，醫學會也可以組織專家對非法行醫造成的損害后果做出相當于幾級醫療事故的專家咨詢意見，但不是醫療事故鑒定。
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