[ 王丹 ]——(2012-9-14) / 已閱4906次
關于醫療糾紛的涵義有許多說法，作者認為醫療糾紛是指患者或其親屬認為醫療單位或者醫療人員所提供的診療護理服務有過錯并造成患者人身、財產、精神損害的后果而與醫療單位或衛生行政主管部門或事故監管鑒定機構之間產生的爭執。此定義包括幾種特殊情況：一是醫務人員的過失與不良后果的因果關系不一定確切存在，有些糾紛是因為患者對醫療行為的不知情或不理解，也有的是因為個別患者的無理取鬧；二是糾紛的主體不僅僅是醫患雙方。在實際生活中，將衛生廳、局和醫療事故鑒定委員會告上法庭的案件也是時有發生的。在法律上，醫生和患者之間本應是平等的地位，可是由于醫方的特殊性，患者往往對醫方行為和醫術一無所知。這樣，在雙方產生糾紛時，患者常常因為不知如何取證也不知道哪些證據重要而陷入被動，無法獲得相應的賠償。這樣，平等的雙方在現實中變得不平等起來。所以為了維護整個社會公益，法律便給醫方規定了許多義務，以平衡雙方的權益。在我國法律規定中最為重要的就是醫療糾紛的舉證責任倒置原則。
舉證責任，亦稱證明責任，是指民事訴訟當事人對自己提出的主張，用證據加以證明的責任。這一概念源自羅馬法，現已為各國所普遍采用。它是一種特殊的法律責任，是在事實處于真偽不明的狀態時，當事人負擔敗訴的風險。就同一事實，證明責任只能由一方承擔。否則，在該事實處于真偽不明時，法院就無法根據證明責任作出裁判。證明責任主要包括兩個方面，一是行為責任，即誰主張就應由誰提供證據加以證明；二是結果責任，是指不盡舉證義務者應承擔敗訴的風險。證明責任的分配是指按照一定的標準，將事實真偽不明的風險，在雙方當事人之間進行分配，使原告、被告各自負擔一些事實真偽不明的風險。它的核心問題是應當按照什么樣的標準來分配才既符合公平、正義的要求，又使訴訟較為迅速的完成。在我國，舉證責任分配的一般原則是“誰主張，誰舉證”。但是在特殊情況下，需要實行舉證責任倒置。所謂舉證責任倒置是指提出主張的一方不負舉證責任，而應當由反對的一方就某種事實的存在或不存在負舉證責任，如果其不能就此舉證證明則要承擔敗訴的后果。它是以法律要件分類說作為分配舉證責任的前提標準，是對該舉證責任分配的局部修正、補充和變通。在民事訴訟中，舉證責任究竟由哪一方承擔，這不僅涉及到哪一方當事人需要付出更多的舉證努力和訴訟代價，而且將直接影響到當事人訴訟的成敗，影響到審判的順利進行。
采用舉證責任倒置后，對案件的審判產生了諸多積極效果：1、平衡舉證能力。實踐中，由于醫療機構具備專業的知識和技術手段，掌握相關的證據材料，具有較強的證據能力，患者則處于相對的弱勢地位，而舉證責任倒置恰恰平衡了雙方對證據的占有能力，是完全符合立法精神的。2、實現訴訟公平。舉證責任的分配是否公平，將直接影響到當事人訴訟的成敗，影響到當事人對訴訟制度的信任。舉證責任倒置使公平理念貫穿訴訟過程始終，極大的保護了患者一方的權益。3、強化醫療管理秩序。我國醫療管理秩序較為混亂，存在著事后補寫病歷、處方權混亂等一些問題，有些管理規范在實踐中都沒有得到很好的遵守。采取舉證責任倒置后，有利于推動中國醫療機構服務業的規范化和法制化的加速進行，形成良好的醫療管理秩序。4、提高司法效益，降低司法成本。我國民事訴訟法規定的舉證原則是“誰主張，誰舉證”但人民法院在下列情況下應自行收集證據：當事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的證據；人民法院認為審理案件需要的證據。就醫療糾紛案件來說，在《規定》出臺前，由于醫療糾紛的特殊性，當雙方都不能舉證，法院不能裁判時就需要法院來收集證據。因此，法院就不得不耗費大量的司法成本去收集材料，鑒定、勘驗證據的真實性。這不僅拖延了訴訟時間，浪費了大量的人力、物力，而且判決結果也很難讓敗訴一方信服。如果由醫院一方舉證，則既有利于法院做出裁判，又降低了司法成本。
雖然實行舉證責任倒置，但原告仍要負舉證責任。
在舉證責任倒置后，并不是作為一方當事人的患者就可以高枕無憂了，對于提請訴訟的患者當事人也要有強烈的證據意識。訴訟本來就是雙方當事人就同一侵權行為向人民法院提請訴訟，并就此請求共同舉證、質證，以證明其事實存在的過程。因此，舉證責任倒置后，患者也有責任就侵權行為和損害后果向法院提供一定的證據，證明自己確實在那家醫院就診或手術過，且醫院對自己的權益造成了損害。此外，如果患者隱瞞了對自己不利的證據，也將承擔相應的法律責任。所以，不能將舉證責任倒置理解為患者免除了任何舉證責任。
醫療機構并不是負全部舉證責任，而只是對“醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。這一規定中需要重點理解的一是“因果關系”，二是“及”字，三是責任主體在多大范圍內承擔民事責任。對于“及”字的理解，在此處應作“或”而不作“和”解，即醫療機構只要證明醫療行為與損害結果不存在因果關系或只要證明主觀上無過錯即可，而不需要同時證明既存在因果關系又有主觀過錯。在醫療糾紛中，其一如果醫療機構主觀存在過錯，只要證明醫療行為和損害結果之間不存在因果關系即可。其二如果醫療機構的醫療行為與損害結果之間有因果關系，那么醫療機構只要證明主觀上無過錯即可。醫療行為是高風險行為，其搶救行為與危害行為往往合為一體。有些行為是現代醫學所無法預見和無法控制的。醫生在給患者實施治療時無任何過錯，結果卻導致患者死亡，這是不能預見的，可能由患者的體質而引發的。在這種情況下，雖然死亡原因跟醫療行為有因果關系但是現代醫學無法預見，醫療機構和醫務人員可不負責任。另外，醫院在訴訟中負舉證責任并不一定導致敗訴。《規定》出臺后，醫方總認為可能會導致敗訴。其實，法律的公正性沒有改變，在分配舉證責任上，要求醫療機構就醫療行為與損害結果的因果關系和有無主觀過錯兩個要件上承擔舉證責任，并不是所有舉證責任都“倒置”。結果醫院認真遵守了有關的規范，就不會導致敗訴。
有人認為舉證責任倒置會增加醫療機構的責任，導致醫生趨利避害，影響醫務人員對醫學新知探索的積極性。在現實生活中這種現象確實容易存在，為了防止異常情況的出現，醫生對公民的身體檢查出于對責任的畏懼，往往不輕易確診，最終患者只能面對高額的結賬單，其利益并沒有受到真正的維護。這樣，最終的受害者還是患方。總而言之，給予醫生多大的“自由裁量權”越來越成為一個難以解決的問題。這不僅需要提高醫務人員自身的醫療道德，還要使其嚴格遵守有關規定和操作規范，同時醫務人員還要尊重患者的知情權。現實生活中醫療糾紛的矛盾有著復雜的原因，某些醫學上的未知難題，就是醫生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的，它既有社會的原因，又有科學技術的原因，必須從各個方面綜合考慮新醫療糾紛案件中的舉證責任倒置。
其他相關問題，除了舉證責任分配外，如何規范我國的醫療事故鑒定機構、程序、規則，以改變醫療糾紛中醫療事故鑒定委員會鑒定時存在弊端。同時人民法院在審理醫療糾紛案件時，如何適用《規定》和《醫療事故處理條例》，使其真正運用審判實踐中，充分發揮它的作用，也將需要一探索過程。
