[ 李佳 ]——(2014-2-21) / 已閱7063次
【案情】
2004年9月23日，韓某與一保險(xiǎn)公司簽訂了一份康寧終身保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人為韓某。該保險(xiǎn)合同第四條保險(xiǎn)責(zé)任第一項(xiàng)規(guī)定“被保險(xiǎn)人在本合同生效（或最后復(fù)效）之日起一百八十日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病（無(wú)論一種或多種）時(shí)，本公司按基本保險(xiǎn)金額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止。若重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效”。第二十三條釋義“……重大疾病是指下列疾病或手術(shù)之一：一、心臟病；二、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)；三、腦中風(fēng)；四、慢性腎衰竭；五、癌癥；六、癱瘓；七、重大器官移植手術(shù)；八、嚴(yán)重?zé)齻痪拧⒈┌l(fā)性肝炎；十、主動(dòng)脈手術(shù)。”保險(xiǎn)合同簽訂后，韓某按照約定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。2009年11月8日，韓某從約兩米高處摔下，當(dāng)即昏迷。韓某當(dāng)日被送至醫(yī)院治療，入院診斷為：左側(cè)額顳葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。韓某認(rèn)為其所患疾病“蛛網(wǎng)膜下腔出血”與保險(xiǎn)合同第二十三條釋義的“腦中風(fēng)”系中西醫(yī)的不同表述而已，應(yīng)屬康寧終身保險(xiǎn)條款所稱的重大疾病范圍，要求被告支付保險(xiǎn)金，雙方形成糾紛。
【分歧】
該案中韓某所患疾病名稱與保險(xiǎn)合同釋義條款列舉的名稱因中西醫(yī)表述不同出現(xiàn)了不一致，是否應(yīng)該認(rèn)定為系保險(xiǎn)條款所稱的重大疾病范圍，成為判斷保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任與否的關(guān)鍵。對(duì)該案的處理存在兩種意見：
第一種意見認(rèn)為，原告韓某所患的疾病不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第二種意見認(rèn)為，原告韓某所患的疾病與保險(xiǎn)合同約定的名稱雖然不一致，但確系同一病種，只是因中、西醫(yī)表述不同而已，根據(jù)保險(xiǎn)合同不利解釋原則，被告應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
【評(píng)析】
筆者同意第二種意見。該案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是韓某所患疾病是否屬于保險(xiǎn)合同中約定的重大疾病。重大疾病保險(xiǎn)合同糾紛通常是因?qū)χ卮蠹膊〉牟煌斫舛鸬模嫱ǔＵJ(rèn)為自己所患疾病系重大疾病，要求保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司往往會(huì)以原告所患疾病與保險(xiǎn)合同約定不符為由拒絕賠償。所以，對(duì)重大疾病的正確理解不僅關(guān)系到雙方當(dāng)事人的切身利益，而且也成了人民法院正確審理此類案件的關(guān)鍵。
1.正確理解重大疾病的含義
從醫(yī)學(xué)理論上解釋，“重大疾病”應(yīng)是那些嚴(yán)重影響患者生命健康和生活疾病的統(tǒng)稱，也就是需要住院治療和花費(fèi)較高的疾病。至于何謂“重”與“大”，以及哪些疾病屬于重大疾病，均屬于不確定概念。某一疾病是否屬于“重大疾病”，應(yīng)以通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)合疾病對(duì)患者健康與生活的影響程度而確定。在重大疾病保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)合同的制定者不僅將重大疾病限制性解釋為某幾種疾病，往往還對(duì)其列舉的疾病再注釋為應(yīng)達(dá)到某種程度。這就涉及到?jīng)]有列入其限定病種的疾病或沒有達(dá)到其注釋程度的疾病能否稱之為重大疾病的問(wèn)題。顯然，認(rèn)為只有保險(xiǎn)合同所列病種才為重大疾病或只有達(dá)到其注釋程度的疾病為某種重大疾病是不正確的。保險(xiǎn)公司制定的格式條款中對(duì)重大疾病的定義僅列舉了部分重大疾病的病癥、疾病名稱、治療方法，保險(xiǎn)公司沒有列舉的疾病同樣可能是重大疾病。
2.對(duì)重大疾病的理解應(yīng)正確運(yùn)用保險(xiǎn)合同的不利解釋原則
我國(guó)保險(xiǎn)法第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。筆者認(rèn)為，不利解釋原則除包括通常的含義外，還應(yīng)包括如下含義：當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)合同某條款所使用的詞句，可以作出多種合理解釋，而其中一種解釋是對(duì)保險(xiǎn)人不利時(shí)，應(yīng)采用對(duì)保險(xiǎn)人不利的那一種解釋。因?yàn)椴焕忉屧瓌t適用的前提往往是保險(xiǎn)合同所使用的概念、詞句、內(nèi)容或外延不清，或者可以作出多種解釋。本案涉及的問(wèn)題屬于保險(xiǎn)合同所使用的疾病專業(yè)術(shù)語(yǔ)有另外一種表述的情形。該案中原告韓某患病暈倒，經(jīng)醫(yī)院診斷患有蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病。韓某住院后在醫(yī)生積極搶救下幸存，術(shù)后在家屬的悉心照顧下，病情有所好轉(zhuǎn)但生活仍不能自理。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)理論，“蛛網(wǎng)膜下腔出血”是“腦中風(fēng)”的別名，韓某病歷上的表述是“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，保險(xiǎn)合同的表述是“腦中風(fēng)”。這兩種表述是中、西醫(yī)學(xué)對(duì)疾病名稱的不同表述，西醫(yī)叫做“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，中醫(yī)叫做“腦中風(fēng)”，但所指的病情是一樣的。根據(jù)不利解釋原則，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為韓某所患疾病符合保險(xiǎn)合同所列十種重大疾病的第三項(xiàng)“腦中風(fēng)”，同時(shí)也符合對(duì)“腦中風(fēng)”程度的注釋，即“腦中風(fēng)后遺癥，因病生活無(wú)法自理”。
綜上，韓某所患疾病為保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，保險(xiǎn)公司應(yīng)履行保險(xiǎn)合同約定的理賠義務(wù)。
（作者單位：河南省焦作市山陽(yáng)區(qū)人民法院）
