[ 紀紅 ]——(2004-2-25) / 已閱19653次
醫患之間的三種法律關系
● 紀 紅 ●
摘要：醫患關系有狹義和廣義之分，醫患法律關系不能一概而論，應根據醫療工作的不同含義作具體的界定。筆者認為醫患關系有行政法律關系、服務合同關系和消費關系三種。
關鍵詞：醫患關系 行政 合同 消費 法律關系
醫患之間法律關系的性質近年不定期可說是爭論紛紛、莫衷一是，有人認為醫療衛生是公益福利事業，醫方履行的是一種社會公共職務，因而，醫患關系是行政法律關系；有人認為醫患之間是醫療服務合同關系；有人認為醫患關系中患者是花錢買健康而且處于弱者地位，醫患關系是消費關系。筆者認為，這幾種說法都有失偏頗，醫患關系有狹義和廣義之分，廣義的醫患關系指的是醫務人員（包括參與醫療活動的醫院全體職工）在從事醫療事業中和患者（包括其代理人、近親屬以及利害關系）之間的關系，而這里的醫療包括醫療診治，醫療科研和教學、醫療后勤管理等；狹義的醫患關系僅指醫生在為患者提供診治技術和知識而建立的關系。醫患法律關系不能一概而論，應根據醫療工作的不同含義作具體的界定。
一、 醫患之間的行政法律關系
目前，我國調整醫療行為的法律法規很多都帶有公法的性質。《執業醫師法》規定“醫師應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。”這就是從公法的角度規定了醫師應具備的職業道德。《執業醫師法》還從許多方面規定了醫師違反職業道德的法律責任。醫方的醫療行為有時帶有強制的性質。一是醫方在任何情況下無權拒絕患者的治療要求，如患者病情超出醫生的專業或治療能力，醫生應指示患者轉醫。醫生不能因為患者無力支付醫療費而拒絕對患者的治療。《傳染病防治法》規定了醫生對甲類傳染病或疑似傳染病的患者必須實行強制治療和強制隔離。《執業醫師法》和《突發公共衛生事件應急條例》都規定在發生嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫師應當服從縣級以上人民政府衛生行政部門的調遣。上述規定是公法賦予醫生的公共職責，醫生在履行以上職責時，實際上已經超出作為市場經濟中一個自負盈虧的經濟主體的責任。而在履行以上職責時，如發生過失而讓醫方負行政和民事的雙重法律責任，這明顯對醫方有失公平。醫方在行使以上醫療行為時，已具備行政行為的執法性、單方性、權力和義務的統一性。對甲類傳染病病人的強制治療和隔離、對無力支付醫療費患者的治療都是法律對醫方的授權行為，都不是建立在平等互利的民事法律關系上，這不僅是醫方的權力，也是醫方的義務。醫方在行使以上行為時和患者的關系是一種行政法律關系。筆者認為應立法規定對醫生在行使以上醫療行為時付出的成本給予行政補貼。
相關案例；瞿某某訴江蘇省省級機關醫院因計劃免疫預防接種事故致其人身損害賠償案：1994年6月3日，瞿某某的母親按規定帶瞿某某到指定地點省級機關醫院兒保科注射“百白破”三聯針的第一針。1994年6月18日，瞿某某父母發現矍某某左腳下垂，足趾活動遲緩，左腳無力，即向有關部門反映情況，并帶瞿某某在南京市多家醫院診治。經上海醫科大學附屬兒科醫院手術探查，確診瞿某某為注射性左坐骨神經損傷。1995年，原告訴至法院請求判令被告江蘇省省級機關醫院承擔原告的一切損失193458元及今后再次手術的費用。審理中，于同年10月，南京市中級人民法院法醫鑒定中心對瞿某某的病因作出鑒定結論：瞿某某左坐骨神經損傷系注射所致。1996年9月，南京市鼓樓區醫療事故技術鑒定委員會對瞿某某病例作出鑒定稱：本例系醫源性坐骨神經損傷，不屬醫療事故范圍。一、二審法院均認為，本案醫務人員從事的不是診療護理行為而是預防接種行為，因此不屬醫療事故爭議范圍。故按《民法通則》的賠償方法，判決被告對原告進行全額賠償。①
筆者認為，一、二審法院的判決是不公正的，即使最狹義的醫療行為也包括以治療、預防疾病和保健為目的依靠醫方知識和技術進行的診斷和治療。預防接種中因過失行為造成患者人身損害的事故同樣適用于有關醫療事故處理的法律法規。而且，醫方在預防接種中因履行公法上的義務卻要負私法上的民事責任，對醫方來說也顯苛刻。世界各國大多立法對因預防接種而受害之人，都規定由國家給予補償。德國認許受害者對國家主張“犧牲補償請求權”，且無須證明接種者的過失；法國立法也承認國家之“無過失須補償責任”；日本立法規定預防接種事故受害者得請求國家支付醫療費及醫療津貼；美國也實施疫苗傷害補償制度，針對兒童因疫苗接種所引起的傷害或死亡，給予補償。②我國從公共利益的角度對醫務人員設定了許多義務，但對醫務人員因履行公法義務引起的損害的法律責任卻沒有規定。
二、醫患之間的服務合同關系
我們平常所說的“求醫”就是患者到醫院請求醫生給予醫療知識和技術的服務，這種基于以治療、預防疾病或保健為目的的醫療行為而形成的醫患關系是一種民事合同關系。有人說，患者到醫院的目的是花錢買健康，是消費關系，但是從合同理論來說，合同是雙方契約的結果，只有一方的意愿當然達不成合同。如果說，患者花錢買健康是一種要約，那么，有哪個醫生敢承諾收了錢就能給患者健康。醫療服務和其他服務不同的是，醫療行為面對的是極其復雜的個體的生命，個體生命的奧秘對再高明的醫生來說也是一個謎。而且醫學科學有太多的未知領域，這便決定了醫療服務行為具有比其他服務行業更多的不確定因素，每一項不確定因素均可能成為醫療風險的一個成因。所以把患者當作消費者看待，認為患者到醫院是“花錢買健康”，這是不科學的。求醫應該是患者花錢買醫者的“仁術”。醫患之間形成的合同標的不是醫療結果而是一個不確定的服務過程。而且，醫療風險率在鄉村醫生和大城市醫院有不同，對初級醫師和高級醫師有不同。患者向初級醫師求醫，卻要求得到高級醫師那樣的技術服務，這對醫生來說是不公平的。明確醫患之間的這種合同關系，我們就可從制度上讓患者共同參與醫療行為，落實患者的知情權和同意權，而對醫療風險卻可由雙方約定，只要這種約定是合法的，就應當得到履行。目前一些醫院紛紛在自己的醫療服務中強化合同意識，向病人推出“病人約章”，全面地向病人解釋就醫的各種權利和義務，體現了人性化的服務內容。在立法上應盡可能制定醫療事故的各項標準。現在由于沒有一個統一的醫療事故鑒定標準，醫療事故全由專家說了算，造成消極的醫療，醫方為了保護自己，不敢大膽采用高新技術，盡量多做各種檢查。要通過立法規范醫患雙方的權利和義務，建立共同參與型的醫患關系，保護醫患雙方的權益。
相關案例 梅根，男，87歲，武鋼交運公司退休職工。患有股骨頸骨折。股骨頸骨折是老年人的一種常見的疾病，由于股骨頸的血液供應差，常常難以愈合。因此，醫生對于老年股骨頸骨折病人常用人工股骨頭置換術。面對這樣一個高齡、高危的病人，醫生們給他進行了周密的術前準備：心電圖發現病人有心肌缺血，房室交界性早搏；肺功能檢查顯示有混合性通氣功能障礙；內科會診診斷為肺心病、心功能不全、慢性支氣管炎并肺部感染、右上肺結核。在住院期間，老人又兩次發生疝嵌頓，都經過值班醫師手法復位還納。武鋼二醫院外科醫生們經過討論，認為股骨頭置換手術中麻醉風險極大。然而，疾病的折磨使老人痛不欲生，曾先后3次在病床上自縊，都被家屬和同房的病友發現。自殺不成，老人就絕食，看見老人在無情地自我摧殘，家屬看在眼里，心如刀絞。就技術而言，人工股骨頭置換術并不是難度特別大的手術，該院已有數十例手術成功的經驗，完成這樣一例手術應該沒有問題。但是，面對這樣一例病情復雜的高齡病人，加上日益增多的醫療糾紛，又有誰不害怕呢？最后，患者親屬經協商決定，為了使醫生解除后顧之憂，為親人解除痛苦，明確提出來要進行醫療公證。1999年3月3日，病人的兒子周林祥和武鋼二醫院的醫務人員一起到公證處辦理了公證手續。隨后，醫院進行了反復的研究、論證，制訂了周密的麻醉和手術方案，順利地完成了手術。③
筆者并不贊同每一患者都和醫方簽訂書面或口頭合同甚至于進行合同公證。但本案例說明確定醫患之間在診療過程中的合同關系，可促使醫方履行告知義務，提供真實而充分的信息給患者，包括診斷結論、采取的治療措施、手術方案、相應的療效、手術成功的機率、潛在的風險、防范風險的預案、可能的并發癥等。醫方應盡可能地擬訂多種治療方案供患方選擇。當然，醫務人員應注意告知的“技巧”，要考慮患者的文化水平、語言背景、理解能力、知情程度、意識狀況、環境壓力等。醫療合同公證實際上就是對醫務人員履行告知義務和患者的知情與同意的法律證明。主要是對病人、醫生雙方都有一個約束，既避免病人在手術之后變卦，也避免醫生篡改手術同意書。
三、醫患之間的消費關系
隨著醫院經營體制改革的深入，醫院的經營服務項目不斷擴大，醫方不僅通過醫療技術和知識為患者服務，而且將為患者提供藥品、飲食、娛樂等服務，甚至還為患者親屬提供食住。這些服務與其它的經營者為消費者提供的服務性質上都是相同的，即具有固定性、反復性、連續性的營業行為，而它不具有醫療技術服務的不確定性，醫患之間的糾紛的焦點也不是醫療技術和責任的事故。如拿了假藥、錯藥給患者造成患者人身損害，這種情況與經營者賣假貨、錯貨性質是相同的。
相關案例：2000年12月4日，呼市土左旗文物館會計可瑞珍女士因患感冒到內蒙古醫院神經內科就診，并按院方診斷程序做了CT片檢查。第二天，可瑞珍的丈夫段建國從CT室取得了CT照片，內科的敖姝真大夫觀測、診斷后說：“患者腦部構相像六七十歲年齡人的大腦。”并在CT片檢查報告單后寫下了診斷結果：輕度腦萎縮，同時開了處方，告知患者可以回家按處方購藥治療。12月6日，可瑞珍開始按著敖大夫的處方購藥治療。 在用藥期間，可瑞珍明顯地感到“惡心、失眠、燥熱、易怒、心悸、精神恍惚、腿腫”。2001年10月29日，可瑞珍因放避孕環到內蒙古醫學院附屬醫院檢查，在出示病歷時，大夫驚訝地發現，可瑞珍手里拿的CT片根本不是她本人的，而是一位叫“高振風”的43歲的男性。后經內蒙古醫院醫務處核實，是因CT室工作人員疏忽，將另外一人的CT片錯給了可瑞珍。出于對吃了那么多不該吃的藥的后怕，可瑞珍不得已住進了內蒙古第三醫院神經內科繼續治療。可瑞珍夫婦多次找內蒙古醫院領導，協商處理此事。內蒙古醫院給患者的文字答復是“因CT室工作人員的疏忽，把另一張正常的CT片錯發給了可瑞珍同志。我們雖然在工作中有一定的失誤，但未給病人造成不良后果。因此，我院對此不負任何責任。”④
筆者認為，本案例醫務人員的過失并不發生在狹義的醫療行為中，即不是在提供醫療知識和技術中的診治過失，而是把檢查結果張冠李載引起的，雖然從廣義的醫療行為概念中的一個環節，但這個環節和醫療知識和技術無關，醫方應承擔經營者的責任。
醫患關系的復雜性使任何以一種法律關系來做一刀切式的概括都會帶來立法上的難題。筆者認為，只為對醫患之間的法律關系做具體的分析，才能在立法上平衡醫患雙方的權益，既切實維護患者的權益，又能促進醫療衛生事業的發展。
1、引自祝銘山主編《醫療損害賠償糾紛》第40頁
2、龔賽紅《醫療損害賠償立法研究》第73頁
3、李生峰：《“醫療公證”的理性思考》（http://www.zenchang.cn/lw/lw_view.asp?no=2244）
4、《CT片張冠李戴吃錯藥已然半年》《中國婦女報》2002年4月19日
