[ 夏曉東 ]——(2004-11-25) / 已閱14310次
壽險“理賠難”成因及其表現形式
中國太平洋人壽保險公司石家莊分公司 夏曉東
近日看到許多煤體對人壽保險公司“理賠難”的問題進行了報道，最終結論幾乎都是批評與責難。更有甚者是中央臺一個生活類節目中律師對一起理賠糾紛的解答，這名律師對意外險中意外傷殘責任不包含醫療給付表示不可理解，并說“傷殘”既應包含“傷”也應包含“殘”，既然有了“傷”，就應賠付醫療費。做為一名從事保險法律工作已8年之久的專業人員，我不想對媒體和那位律師的相關報道和言論做任何評價，我只是想說投保人與保險人之間其實就是因保險合同而建立起來的一種關系，理賠糾紛實質就是合同糾紛的一種。處理理賠糾紛時首先要看雙方訂立的合同，看看合同是如何約定的，客觀公正地對待糾紛，不宜“舍本求末”，不加區分地對保險人一味指責。
人壽保險本身是好的，只要投保得當，它就能切實能發揮“社會穩定器”的作用。從業多年，我深深地熱愛上了這份工作，當我們把一筆筆保險賠償金送到悲痛欲絕的客戶手中，看著他們眼中感激的淚花，看到他們的家庭因我們的服務而得以維系，我感覺到了做為一名保險從業者的偉大，盡管我們不能使逝者復生，但我們卻可以讓生者感覺到我們對他的關懷，用我們的服務去慰籍受傷的心靈。但是近年來隨著我國壽險的迅速發展，理賠糾紛也顯現出快速上升的趨勢，投訴、訴訟時常見諸報端，從理賠實際工作來看，理賠糾紛也是越來越多，越來越復雜，這說明目前我國的保險業在發展中的確出現了一些問題。理賠工作其實是驗證保險公司業務質量和服務質量最重要的環節，通過處理理賠糾紛可以發現保險公司在業務承保這個“進口”和后續服務中存在問題，有些問題十分嚴重，如仍不能引起業界的重視，仍采取聽之任之的態度，必會影響到我國保險業的進一步發展，久而久之，會使人們對我國的保險業失去信心。結合多年的從業經驗，我對“理賠難”等問題發表一下我的看法。
一、“理賠難”產生的根源 “理賠難”這個問題產生的原因是多方面的，除了我國企業整體管理水平不高等因素外，保險公司在經營指導思想方面、代理人管理方面的失誤是最主要的。
1、保險公司經營指導思想存在的問題 從20世紀九十年代初中國壽險正式開始起步至令，已十余年，在這十余年中，各家保險公司都過分地重視了業務的發展，忽視了客戶服務工作。保險公司經營的是商業保險，商業性質的保險公司在業務初期階段為了生存，必然要大量地上業務，業務上去了，占據了一定的市場份額，才能有足夠的贏利，保險公司才能生存；從保險理論上來說，保險公司也只有把業務做的足夠大，才能提高抗拒風險的能力。從這個角度來說，為生存和提高抵抗風險的能力，大力發展業務是無可厚非的，但在大力發展業務的過程中，保險公司采取的發展措施出了偏差，主要體現在保險公司對分支機構考核指標上的失誤。為快速發展業務，各家保險公司在機構設置上一般都采取“遍地開花”的方式，廣設機構，從分公司到中心支公司，再到支公司，最后到營銷服務部、服務點。保險公司對各級分支機構考核最重要的指標就是業務量，業務量大就是成績，其他考核指標，如客戶服務工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。業務量決定一切，業務量大的分支機構在級別、管理者待遇等各方面均要高于業務量小的機構。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，達到考核標準，會千方百計想做大業務規模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視很不夠，從人員配備、設備配備上采取一種應付的態度，使理賠等客戶服務工作流于形式。“有了業務就有了一切”、“重業務輕服務”的做法絕對是保險公司經營上的一個重大失誤，它使保險業在發展初期便問題重重，如業務員誤導、條款含糊不清、“孤兒保單”大量產生、售后服務差等，這些問題最終都會體現在理賠中，極大地損害了廣大投保人利益。
2、對保險代理人職業道德教育、惡意承攬約束力不夠。各家壽險公司在保險業發展初期均采用了“人海戰術”，招募大量的業務員，經過簡單的崗前培訓、通過保險監管部門簡單的考試就可以上崗。對代理人在職業道德教育方面要求很少，對惡意承攬業務的代理人處罰力度不夠。由于保險代理人的收入由其承攬的業務量決定，代理人為增加收入，必須要大力拓展業務。相同條件下，健康者與非健康者相比，非健康者的保險意識要比健康者高許多，拓展這部分人入保險要容易的多，部分業務員為了自己的收入、為了完成任務，就會挺而走險，置職業道德、公司利益、客戶利益與不顧，惡意承攬，而一旦被保險人發生保險事故不能理賠，業務員便“逃之夭夭”。從理賠實際工作來看，糾紛案件中業務員有責任的占了相當大的比例。從保險代理人惡意承攬的形式來看，主要有如下幾種：“故意誘導被保險人做不實告知”、“擅自修改告知事項及簽名”、“不告知免責事項”“患通不良客戶惡意騙保騙賠”等幾種。
二、“理賠難”常見的幾種形式及保險公司處理方法 從理賠工作來看，“理賠難”常見類型有如下三種：投保人未如實告知類、業務員未明確說明類、虛假理賠類。現結合相關法律、保險理論分別說明保險公司的處理方法。
1、投保人未如實告知類 指投保人在投保過程中故意或者過失未履行告知義務，未告知事項足以影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，此種情況下發生事故保險公司一般不會賠付。保險合同是最大誠信合同，要求合同雙方訂約時恪守誠信原則，投保人應向保險公司如實說明保險標的的情況，對保險公司投保單上書面詢問的事項不得有隱瞞。對因投保人未如實告知而不能賠付的情況，保險公司一般會依據《保險法》第十七條的規定采取如下二種處理方法：一是投保人故意不如實告知的，保險公司均拒絕賠付，解除合同并不退還保險費；二是投保人因過失未如實告知的，保險公司一般也不會賠付，但可以退還保險費。例如張三投保人壽保險前已身患癌癥，投保時故意隱瞞了這一事實，后張三因癌癥死亡，保險公司就會拒賠并不退還保險費。
因投保人未如實告知所導致的“理賠難”有一個例外，如果投保人已將保險標的的情況如實告知了保險公司的代理人員，代理人員在投保單上未將告知事項說明，此種情況下保險公司不宜拒賠。因為根據《民法通則》、《保險法》的有關規定，保險代理人在授權范圍內的代理行為是代表保險公司的，其行為所導致的后果由保險公司承擔，投保人將保險標的的情況告知了代理人，就相當于告知了保險公司，保險公司承保后就不能再以投保人未履行如實告知義務對抗投保人。
2、業務員未明確說明類 保險公司在訂立保險合同時，應當向投保人說明保險合同的條款內容，關于保險公司責任免除條款，保險法特別要求保險公司應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。但是在理賠實際工作中，我們發現部分業務員在業務承攬中只注重說明保險事故發生后會得到多少賠償，對限制性條款及責任免除條款講解很少，甚至不提。一旦發生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，很容易產生矛盾。這種情況在醫療保險賠付中尤其突出，各家保險公司在制定醫療保險條款中都對被保險人治療所用的藥品、檢查項目做了一定的限制，對不符合當地基本醫療保險范圍的項目是不予賠付的，但部分業務員對此內容說明很少，賠付時經常產生糾紛。
3、虛假理賠類 隨著我國保險業的迅速發展，理賠案件的增多，個別人對保險的巨額賠償十分眼紅，不擇手段設法騙取保險賠償金。近年來保險犯罪呈現出快速發展的態勢，由此引發的故意殺人案、故意自傷致殘案時有發生。這種案件是保險業的毒瘤，也是保險理賠面臨的最大難題。
三、解決“理賠難”的幾點建議 在我8年的從業經歷中，我深深感覺到“理賠難”的形成是一個復雜的過程，解決它也不是一朝一夕的事，需要保險界、廣大投保人共同努力。
1、保險公司要把理賠等客戶服務工作提高到應有的重要地位上來 理賠是客戶服務工作中最重要內容，保險公司應擔起相應的社會責任，不能只想著如何發展業務，業務上來了，更應該想到如何為客戶提供優質服務，提高客戶的滿意度。2004年
１２月１１日以后，我國保險業加入世貿組織承諾的三年過渡期就要結束，這意味著我國不僅在健康險、團體險和養老金業務要對外資保險公司開放，在經營地域對外資保險公司的限制也要同時取消，我國的保險業將會競爭的更加激烈。如果國內保險公司仍象目前這樣只注重業務，輕視客戶服務，后果將會怎樣？我們不僅將失去人民的信任，更將失去民族保險業的地位。
2、提高保險代理人的從業標準，建立保險代理人誠信體系 保險代理人在我國保險業發展初期功不可沒，但由于從業標準較低，從業人員素質不高，“誤導、欺詐行為”時有發生，不僅損害了廣大投保人的利益，更擾亂了保險業的秩序，使人們對我國的保險業產生了懷疑。提高保險代理人的從業標準，提升代理人素質，建立執業誠信檔案，完善對代理人的監管，是減少保險糾紛的一個重要方法。
3、客戶維權意識應加強 我國的保險業目前尚處于發展初期，各家保險公司的實力、管理、人員素質等方面均有一定差異。投保人投保時應注意維護自己的權利，選擇一家實力較強的保險公司是首先注意的問題，這樣可以從大的方面規避資產風險，客戶服務方面也有保障；其次是選擇一名從業時間長，無不良記錄的保險代理人，根據自己的需要及經濟狀況選擇適當的險種；最后一定要看自己所投保險的條款，明確自己權利和義務，核實是否與業務員的講解一致。
從業多年，我始終相信客戶是善良的，他們把自己的將來和希望托付給了我們，我們有責任、有義務為他們做好一切。
