[ 朱勛克 ]——(2005-3-15) / 已閱17640次
新型農村合作醫療制度與農民生命健康權保障
朱 勛 克
（本文發表于《中國衛生產業》2004年11期）
一
新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，它是結合國情，將要在農村長期實行的具有中國特色的一種社會保險性質的醫療保障制度。 從權利的角度看，尊重和保障參合農民的基本權利（生命健康權）是新型農村合作醫療制度的出發點和落腳點，也是其法理的邏輯淵源和道德支撐。
（一）新型農村合作醫療制度的權利和法律基礎
享受醫療保障是廣大農民的一項基本權利。《世界人權宣言》規定，“人既為社會之一員，就有權享受社會保障，并有權享受人權尊嚴及人格自由發展所必須之經濟、社會及文化各種權利之實現。”《聯合國人權公約》規定，“本盟約締約國確認人人有權享有社會保障，包括社會保險。”因此，醫療保障制度是農民人權保障的主要手段之一。
生命健康權是與身俱來的，須臾不可離開的權利，是最重要的人格權，不可以變更、轉讓、放棄，是人權的重要內容和表現形式。人的生命具有最高人格價值，是人的第一尊嚴；而健康則維持著人的生理機能正常運作和功能完善發揮。擁有生命和健康是個人得以在社會上生存、享有作為人的自尊以及得到進一步發展的基本前提，是公民享有和實現一切權利的基礎。因此，維護和保障公民的生命健康，維持人的生存和發展，必須發展必要的惠及絕大多數人的醫療衛生事業，這也是國家（政府）的重要職能之一。
我國憲法第十四條規定，“國家建立健全同經濟發展水平相適應的社會保障制度。”第三十三條規定“國家尊重和保障人權。”第四十五條規定“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”上述規定為包括新型農村合作醫療制度在內的社會保障制度的憲法基礎和立法依據，也是農民生命健康權的憲法基礎。同時，國家還制定了相關政策制度，以切實保護農民的生命健康權利。《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》（下稱《決定》）指出，各級政府要積極組織引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題。對農村貧困家庭實行醫療救助；建立獨立的醫療救助基金；政府對農村合作醫療和醫療救助給予支持等。《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（下稱《通知》）明確提出了建立新型農村合作醫療制度的目標和原則、組織管理、籌資標準、資金管理、醫療服務管理和組織實施等。此外，有關部門就新型農村合作醫療制度的組織領導、試點推廣，農村醫療救助資金管理、撥付辦法，中央財政資助中西部地區農民參加新型農村合作醫療制度補助資金的撥付等問題專門發文，制定了具體的措施和辦法保障農民的生命健康權利。
（二）影響生命健康權實現的關聯因素
雖然生命健康權是最重要的人格權,是人權保障的第一要義，但在現實中，農民在生命健康權利的保障和實現方面存在不平等現象,主要阻卻因素表現為：
1．社會保障制度中農民醫療保障權利不平等。始于20世紀50 年代的農村合作醫療制度曾有力地保障了農民的生命健康權。但80年代以降，農村合作醫療覆蓋率迅速下降，廣大農民對于醫療服務需求得不到滿足，農民淪為毫無保障的自費醫療群體。與此相對，中國的社會保險制度主要是面向城鎮居民設計，基本上沒有慮及廣大農民。《中國的社會保障狀況和政策》白皮書言明“國家在農村實行與城鎮有別的社會保障辦法”；農民的醫療保障主要是“建立新型農村合作醫療制度”。新華社2002年2月25日公布的數據表明，約占中國總人口15%的城市人口享用著2/3的衛生保障服務，而約占85%的農村人口卻只能享用不到1/3的醫療衛生保障服務。 因此，廣大農民陷入醫療保障權利的貧困狀態。
雖然國家針對因疾病、殘疾，鰥寡孤獨，勞動能力缺乏而導致生活困難的人群積極開展社會救助，以確保他們的基本生活，如對農村居民中無生活來源、無勞動能力、無法定扶養義務人，或雖有法定扶養義務人但扶養義務人無扶養能力的老年人、殘疾人和未成年人實行保吃、保穿、保住、保醫、保葬（未成年人保義務教育）的五保救助；對患大病的農村五保戶和貧困農民家庭實行醫療救助；對因大病、重殘或缺少勞動能力，導致常年生活困難的農村貧困人口進行定期、定量基本生活救助等。農村社會救助當前還面臨擴大覆蓋面、增加救助資金的挑戰。顯然，目前以扶貧濟困為目的的農村社會救助并沒有也不可能滿足廣大農民的醫療保障需求。
2．農民經濟承受能力影響生命健康權的保障和實現。在公民權利實現的差序格局中，“富者在權利的實現方面具有優勢，而窮者則處于劣勢”。 第一，農民收入增長與其醫療保障支出的不平衡影響農民生命健康權的實現。城鄉二元經濟使農民處于不利地位，在醫藥價格猛漲的情形下，農民醫療費用遠遠超出了其經濟承受能力。有數據顯示，從1990年到1999年，農民平均收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍；同期衛生部門統計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。 醫療費用的增長幅度是農民收入增長幅度的2.5倍左右，也即在醫療費用的攀升幅度是農民收入增長幅度的2.5倍左右的情況下，醫療費用的支出遠遠超出了農民個人和家庭的經濟承受能力。
第二，因病致貧、返貧，因貧致病現象嚴重。疾病與貧困相互關聯，互為因果。醫療費用居高不下，農村因病致貧、因病返貧的人數與日俱增。農村2900萬特殊困難人員中，因病致貧的比例達到50%多。有農諺稱“脫貧三五年，一病回從前”。因病致貧的罪魁禍首是大病風險，大病對于農戶的經濟影響主要體現兩個方面，一是大病治療直接對農戶形成較大的經濟負擔；二是大病對于農戶的人力資本造成影響，對于農戶的長期收入與消費會產生影響。貧困農戶在大病沖擊以后，將近要花8年的時間才能恢復到大病前的消費水平；近要花10年的時間才能恢復大病前的生產經營投入水平，對收入的影響也是長遠的 。大病的患病率呈現逐年上升的趨勢。從1987年的1.18%上升到2002年的2.84%。此外，因貧致病現象也十分嚴重。許多農民因難以負擔醫療費用，往往小病拖成大病，大病更是無力救治。一些貧困農民小病找村醫，一旦確診是大病，就是好吃好喝準備后事（喪事）。農民的經濟承受能力成為影響其生命健康權利的決定性因素。
二
在“依法治國，建立社會主義法治國家”的宏大背景下，切實保障“醫療保障權利貧困”的全國半數多國民的生命健康權是建設法治國家的重大步驟和依法行政的重要內容。在農村醫療保險制度先天殘缺的情況下，新型合作醫療制度成為農村醫療保障制度的主體架構，擔負起保障參合農民生命健康權的重任。
第一，新型農村合作醫療制度解決農村居民“看病難”的問題，為農民生命健康權提供了組織、制度和資金保障。從國務院新型合作醫療的部際聯席會議，省、地（市）的合作醫療協調領導小組，縣級合作醫療管理委員會，到各級專家技術指導組，為新型合作醫療制度的施行提供了相對完備的組織保障。同時，新型農村合作醫療制度的組織領導、試點推廣，農村醫療救助資金管理、撥付辦法等都有明確具體的規定。中央和地方財政對中西部地區合農民每年人均補助不少于20元，農民個人每年的繳費不低于10元；定點醫療機構實行醫療費用墊付制度，減輕那么資金支付壓力。這些為新型合作醫療提供了有力的保障。
第二，新型農村合作醫療采風險型（僅保大病住院）、風險福利型（保大病＋鄉村基層門診）、保兩頭放中間型（保大病＋預防保健,保大病＋健康體檢）等各種保障模式，對農民的大額醫藥費用或住院醫藥費用進行補助，既增加了農民對基本醫療的可及性，又拓寬了參保人的受益面，“以收定支、量入為出”，科學合理地確定起付標準、補助比例和最高補助限額，有效提升了基金的抗風險能力和監管能力。
第三，新型農村合作醫療制度規范管理，定期公布經費賬目，建立家庭賬戶，簡化報銷手續，實行資金錢賬分離、封閉運行，并設立風險基金防范資金透支或沉淀。向農民宣講新型農村合作醫療制度的參加辦法、參加后的權利與義務、合作醫療經費的籌集、使用和報銷等實際問題，賦予農民知情權和監管權。與村民自治相結合，農民代表參與方案設計，接受行政部門財政、審計等內部監督，人大、政協等的獨立評估，建立了相對完善的監督體系。
第四，新型農村合作醫療制度的醫療服務與醫療救助和扶貧開發相結合，解決了參合農民的醫療服務需求問題，各收入層級農民從中直接受惠；新型合作醫療獨立于城鎮醫療保險和社會救助制度，沒有強調參合農民的繳費年限和繳費比例，與社會救助中受助對象的“零給付”義務也有區別，一定程度彌補了我國現行醫療保障制度的不足。
新型合作醫療制度對于維護和實現廣大農民的生命健康權具有重要意義，但因沿循合作醫療的舊思路，在試點階段，相關的制度設計還不夠系統和規范。
第一，自愿互助與生命健康權的排他性。自由、獨立和尊嚴是最重要的人格利益，也是保障生命健康權的終極目標。新型合作醫療制度試點中，有地方衛生部門產生強烈的沖動和欲望，要求農民積極參加新合，甚至通過強制手段強迫農民參加；有的盲目追求試點數量、趕進度；有的包干、攤派等，違背自愿原則。參保者如果沒有生大病住院，那么他所繳納的保費中的一部分將無償地奉獻給那些生大病住院的參合農民。這里體現的是傳統的互助濟困的道德規范。然而，這與農民個人籌資的私有財產屬性不相符。如果參合農民不愿救助別人，那么這種互助就是非自愿；再如農民參加新合也并非自愿，那么農民的繳費和救助行為就是雙重的非自愿！再有，參合農民的個人繳費類于城鎮職工基本醫療保險的個人賬戶，都屬于繳費者的個人財產，但參合農民在保障水平較低的情況下還肩負救助他人的義務，是悖于城鄉統籌協調發展的城鄉居民醫療保障制度二元結構，對農民顯失公平。因此，在制度設計上，新型農村合作醫療本身就存在缺陷。
第二、關于資金籌集問題。由于農村經濟相對落后，農民實際支付能力不高，籌資能力明顯不足。一些地方在推行新型農村合作醫療過程中，參保資金的收取缺乏統一明確的法規和政策，籌資成本由地方衛生部門承擔，鄉（鎮）財稅所只負責收費工作，工作態度缺乏主動性，使得籌資工作不僅成本高，而且難度大；而一些貧困地區仍然缺乏有效的多元化籌資手段，籌資效率不高。這些因素又會刺激地方套取中央財政補助的沖動，既不利于新型農村合作醫療的管理，也使得合作醫療基金不堪重負。同時，地方政府投入不足，資金收取額度也因時因地而異，集體經濟投入部分也難以及時足額供應，加之農民繳納的積極性不高，共同導致財政支出困難，補助經費難以按時發放，造成農村地區因病致貧和因病返貧的情況沒有根本改變。
第三、關于制度執行問題。合作醫療在農村幾起幾落，春辦秋黃，一些地方宣傳不到位，農民對新型合作醫療制度不了解，缺乏足夠的信任。不少地方試點仍以行政干預和指導為主，管理上缺少科學性，方法簡單；缺乏有效的監督服務體系，造成醫患保三方制約機制不健全，加之某些基層干部思想觀念落后，業務素質低下，工作態度不積極，管理水平低，新型合作醫療難以持續有效地開展。另外，一些試點縣（市）醫療基金沒有封閉運行，合管辦既管錢又管帳。有些試點方案不盡合理，出現基金沉淀過多，而某些定點醫院的住院補償區段和比例設置不夠合理，致使無法科學測算補償比和封頂線，最終使得住院醫療補償基金沉淀或者超支。一些定點醫療機構沒有實行先行墊付制度，農民須首先全額支付醫療費用再統一申請報銷。新型農村合作醫療責任負擔不明確，合管辦同參合農民簽訂的合同中規定了雙方的權利義務，但未說明某一方違約后該如何處置；醫療服務監管不完善，如何利用起付點、共付比等技術方法來引導病人合理“消費”不到位。合作醫療制度缺乏投訴及仲裁機制，醫療糾紛解決渠道有待加強。
第四、關于農民的受益問題。新型合作醫療設定起付線、補償比、封頂線以及可報銷的藥品和診療目錄，要求“定點就醫，持證就診，逐級轉診”，在不同的定點醫療就診，報銷的起付點和比例都不相同，農民所得到的補助（實際報銷費用）也不相同，即農民的受益不平等。同時，報銷的手續較繁瑣，需要經過申報、審批、核查等多個環節，有的年終才能結報。由于醫療費用的不合理增長，農民雖然報銷了部分費用，但并未從根本上減輕其醫療負擔。在醫療服務方面，一些定點醫療機構沒有嚴格執行合作醫療藥品目錄和鄉村醫生基本用藥目錄。有的定點醫療機構依然存在不合理用藥（如抗生素、激素）、不合理治療（如肌肉注射、靜脈輸液）、不合理收費（如手術分解收費）及處方值偏高等問題，農民的門診處方費用和住院費用負擔減輕幅度小。有的診療、轉診的標準和程序不規范，醫療服務水平低與農民醫療衛生服務需求差距大。有的門診基金過高，降低了大病統籌能力；有的沒有兌現健康體檢的承諾，挫傷了農民的信心和積極性。
