[ 王瓊書 ]——(2005-9-3) / 已閱22923次
醫療糾紛訴訟不適用于審判的簡易程序
王瓊書 劉幼英 陳大軍
【摘要】 針對國內部分基層法院在審理醫療訴訟案件時采取簡易程序的現實。作者列舉簡易程序審判適用的范圍和使用簡易程序存在的問題，闡述醫療訴訟的特殊性，分析使用簡易程序對醫療機構帶來的危害，并結合工作實踐，從醫療訴訟和醫療機構舉證的艱巨性和復雜性出發，認為醫療糾紛訴訟的審理不適用簡易程序，而適用于審判的普通程序。
【關鍵詞】 醫療訴訟 訴訟程序 適用程序 簡易程序
Facile civil procedural process does not suit the Medical litigation.WANG Qiongshu,LIU Youying，CHEN Dajun.Medical Administrition Department,Wuhan General Hospital,Guangzhou Military Command, Wuhan 430070, China
【Abstract】Realizing the fact that there were problems when the facile civil procedural process was used in the medical litigation by the local court,the author listed indications of adjudgement by facile civil procedural process.It was presented that facile civil procedural process did harmness on medical organization because of the specificity and compliacy of medical burden of proof reversed in medical litigation and concluded that not facile civil procedural process but common process suit the medical litigation.
【Key words】Medical litigation, Proceeding, Appliable process, Facile civil procedural process
最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》（以下稱《證據規定》）在2002年4月1日正式實施后，由于醫方承擔舉證責任，醫療訴訟的門檻降低，使醫療訴訟具有極大的隨意性，醫療訴訟迅速增加。相當部分基層法院（含其派出法庭）在審理此類案件時，對案件的特殊性和復雜性認識不夠，往往簡單地采取簡易程序，以便利審判，但是采取簡易程序審理醫療糾紛訴訟存在許多弊端。作者結合工作實踐，從醫療訴訟和醫療機構舉證的復雜性出發，結合最高人民法院新頒布的《關于適用簡易程序審理民事案件的若干規定》（以下稱《簡易程序規定》），認為涉及醫療的訴訟不適用審判的簡易程序。
一、簡易程序的適用范圍和存在的問題
1.簡易程序的適用
所謂簡易程序，是指專供基層人民法院和它派出的法庭審理簡單民事案件時所適用的審判程序。簡易程序不是普通程序的附屬程序，也非其分支程序，而是一種與普通程序相對而言，并列存在的第一審判程序，其根本特性是“簡便易行”，它訴訟成本較低，審理周期較短，訴訟方式簡單。
對于簡易程序的適用，《民事訴訟法》第142條規定“基層人民法院和它派出的法庭審理事實清楚、權利義務關系明確，爭議不大的簡單民事案件，適用本章（即簡易程序）規定”。由此可見民事案件適用簡易程序的三個必備條件是：①該民事案件事實清楚，即當事人雙方對爭議的事實陳述基本一致，并能提供可靠證據，無須人民法院調查收集證據即可判明事實，分清是非；②權利義務關系明確，指誰是責任的承擔者，誰是權利的享有者，關系明確；③爭議不大，雙方當事人對案件的是非、責任以及訴訟標的的爭執無原則分歧。這三條標準必須同時具備，否則便不能適用簡易程序[1]。
2.適用簡易程序存在的問題
簡易程序在我國適用廣泛，據2003年9月19日《法制日報》報道，適用簡易程序審理民事案件占基層人民法院受理民事案件的71%。但是它在適用中也存在一些問題。
⑴相當一部分基層人民法院（含其派出法庭）為單純求得“便利審判”的效果，任意擴大簡易程序適用范圍。少數基層人民法院（含其派出法庭）對受理的民事案件不加區別的一概適用簡易程序進行審理。筆者近年處理的幾起醫療訴訟，受理法院莫一概外的使用了簡易程序，給工作帶來很大不便。
⑵由于《民事訴訟法》第142條規定的自身缺陷，未對該章條款具體明示，導致基層人民法院在審理上各行其道，秧及當事人的程序利益乃至合法利益。
二、醫療訴訟的特殊性決定其審判程序不宜用簡易程序
《民事訴訟法》第19~21條限定了由中、高級人民法院乃至最高人民法院管轄的第一審民事案件，如重大涉外案件、轄區內或國內有重大影響的案件等，如湖北省人民醫院龍鳳胎高額索賠案一審由武漢中院審理。一般醫療糾紛訴訟通常由基層人民法院（含其派出法庭）受理一審。醫療糾紛訴訟是一種特殊的民事訴訟，除具備民事訴訟的共性外，由于醫療行為的職業特殊性，此類訴訟自身強烈的復雜性決定其審判程序不適用于簡易程序。
1.醫療糾紛訴訟不符合簡易程序三要素
⑴醫療糾紛訴訟案件事實并不清楚。當事人雙方對爭議的事實陳述很難取得一致，由于醫學科學的專業性強，雙方當事人提供的證據，需要專業人員，甚至是多種專業人員來判斷其可信度，審判員自身很難判明事實，分清是非。如一例肩難產導致新生兒臂叢神經損傷案，家屬認為是醫生不負責任導致損傷發生；而院方認為醫護人員在胎兒發生肩難產的緊急情況下，本著搶救目的，讓胎兒盡快娩出做法是正確的，符合緊急避免原則；而且醫療行為符合醫療原則。醫療事故鑒定認為是臂叢神經損傷是分娩過程中胎兒肩難產所致，為并發癥，不構成醫療事故。結合醫學理論和臨床務實，肩難產發生原因和機理不清，而且發生率很低，要完全預防是不可能的；一旦發生肩難產，如果不及時處理，母嬰均可發生嚴重并發癥，甚至死亡。患方不服，法院不能作出判決，再次申請法醫鑒定，結論類似。最終法院判決免除醫院責任。
⑵醫療糾紛訴訟案件權利義務關系不明確。發生醫療糾紛訴訟的原因多種多樣，誰是責任的承擔者要根據事實判定，不能說只要是醫療糾紛訴訟，醫院一定就是責任的承擔者。如一起患者放棄治療案�；颊咴\斷為“雙眼慢性閉角性青光眼”，行“鞏膜咬切＋自體小梁移植術”，手術順利，出院時患者病情基本穩定；由于患者未遵醫囑，約1月后出現“房水迷流綜合征”。經治醫生多次向患者提出建議，要求患者接受白內障摘除術以重建前房，并一再告知拒絕治療的嚴重后果。但患者以經濟困難為由，拒絕接受手術治療，約1年后繼發了大泡性角膜炎，視功能亦進一部惡化至僅存光感/顳側�；颊咭葬t生治療有誤為由，訴諸法院。很顯然，導致患者“房水迷流綜合征”和視功能惡化的原因是患者放棄治療，該責任的承擔者是患者本人而非醫師。最后在有法醫參加的醫療事故鑒定中，認定不良后果責任人為患者本人，而非醫師。
⑶醫療糾紛訴訟爭議很大。醫患雙方當事人對案件的是非、責任以及訴訟標的的爭執往往分歧嚴重�；挤綀猿终J為醫方存在過失，必須承擔侵權責任，提出訴訟的標的較高，動輒過十萬，甚至上百萬的索賠。如中華醫院管理學會對326所醫院調查顯示，發生糾紛后，73.5%的病人及其家屬曾發生擾亂醫院工作秩序的過激行為，其中43.38%發展成打砸醫院，對醫院設施直接造成破壞的有35.58%，導致醫務人員受傷的有34.46，而且索賠金額有逐年高攀趨勢，平均每所醫院21萬元，326所醫院累計總額為6000多萬元[2]，亦有報道在我國涉及醫療賠償額高達42億元。因為黑勢力強力介入和其他復雜的社會因素，湖北省人民醫院曾經創下296萬元的單項賠償之最，盡管國家衛生部組織專家鑒定，結論該事件不構成醫療事故。對醫方而言，根據事實認為損害的發生往往是由于醫療意外或并發癥所致，甚至是由于患方不配合治療所造成的，依照法律法規，醫方應獲得義務性免責。即使在醫療行為中存在一定過失，也不應該承擔高額賠償，畢竟醫療行業尚未充分納入市場經濟范疇，仍是社會福利事業的一部分，大多數醫院是非贏利的公益行業，具有被“強制締約”性，醫院沒有因醫療風險而拒絕接受患者的權利；再次，當前的醫學技術水平對許多疾病的發展和轉歸還難以有效控制，就患者而言，在就診前已處于高風險狀態，這種風險并非醫生施加于患者身上，而是事前已潛藏于患者體內[3]。也就是說，客觀存在的疾病使患者蒙受了損害，處于高危險狀態。要求醫院承擔全部責任是不公平的。醫患雙方很難達成一致。
2.醫療訴訟的適用原則和過錯認定
⑴醫療訴訟屬于侵權訴訟，適用于過錯原則。構成侵權行為要有四個要件：行為人行為的違法性，行為人有主觀過錯，有損害后果，違法行為與損害后果有因果關系。在侵權損害賠償存在三個歸責原則，即過錯責任原則、無過錯責任原則、公平責任原則。按《民法通則》第121~124、127、132、133條對無過錯責任原則和公平責任原則的適用的特殊侵權作出規定。醫療糾紛并為定義為特殊侵權，不能采用無過錯原則，適用公平原則無法律依據[4]。舉證責任分配采取醫方舉證。按《證據規定》第四條第八款中規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。舉證責任倒置必然派生過錯原則。如高法在“關于執行《民法通則》若干意見”中對精神病患者的特殊損害指出適用過錯原則，醫院無過錯就不賠償。其實對所有醫療侵權訴訟都適用該原則，而不是象某些基層人民法院在醫方無過錯情況下采取無過錯責任原則或公平責任原則，向患方傾斜，認為有損害必判賠償，無原則地判決醫療機構進行賠償。
按最高人民法院“關于參照《醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知”精神，醫療事故引起的醫療賠償訴訟，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用《民法通則》的規定。判定何類原因導致訴訟需要鑒定甄別的，不是一次簡易程序的庭審就可以判明的。
⑵醫療過失的認定具有多重性。按高法通知精神，人民法院在民事審判中，需要進行醫療事故司法鑒定的，交由條例規定的醫學會組織鑒定；因醫療事故以外的原因引起的醫療賠償糾紛需進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。在未進行醫學鑒定或司法鑒定情況下，法官依據法律事實進行過失裁決，采取簡易程序的獨任審判員缺乏醫學專業知識，其判決是否公正，尚不能肯定。醫療過失的認定具有多重性就也決定了此類訴訟不適用于簡易程序。
三、使用簡易程序對醫療機構的危害
1．起訴方式簡單，患方訴訟具有極大的隨意性。
按簡單程序，起訴方式簡單，成本低，原告可以采取口頭起訴。只要患方對醫療行結果不滿意，就可以口頭起訴方式將醫院推上被告席；特別是在媒體誤導、律師誘導下，患方是很容易提出訴訟的，訴訟隨意性大。醫院將承擔證明自己的“清白”的舉證任務，如果醫院拿不出證據，醫院就將承擔敗訴的后果。即使醫院勝訴，醫院還得花費大量人力、物力和財力，承擔不菲的律師費和醫療事故鑒定費，而患方只承擔低成本限的訴訟費。即使醫院反訴勝利，法院判決往往也是無疾而終，很難執行。
2.應訴時間有限，醫方舉證存在現實的困難性
《證據規定》第33條規定舉證期限不得低于30日，同樣《證據規定》也明確適用簡易程序審理的案件不該受“30日”低限限制。采取簡易程序時法院將醫療機構舉證期限在15天以內，而且審理簡易程序案件要求在立案之日其三個月內審結。適應簡易程序縮短了舉證時限，對仍承擔倒置舉證責任的醫療機構必然受到程序公正的影響。在短短15天內，醫療機構要完成證據收集和申請、對照訴狀審核醫療行為，要查閱資料、組織專家證人證詞以證實自身不存在醫療過失或醫療行為與損害結果之間不存在因果關系，要認真書寫答辯狀，以說明醫療無過失，要準備各類人體模型在法庭上進行演示，對事實加以說明，以說服不懂醫的法官作出正確判斷，這些實在有些強人所難。醫療糾紛訴訟有其復雜性，醫療機構在原本被動的醫療訴訟中已經承擔了最困難的舉證責任，要在3個月內結案，對醫療機構進行限時舉證和限時答辯是不公平的。
3.審判組織獨任制，審判結果具有很強主觀性
簡易程序采取審判組織獨任制，按《民事訴訟法》第145條規定“簡單民事案件由審判員一人獨任審理，并不受本法第122條、124條、127條規定的限制”。這意味著由審判員一人獨任審理，并且獨自作出判決，缺少制約，審判員的主觀判斷決定審判結果，容易出現人為偏差；如果審判員個人對醫療行業懷有成見或對案件先入為主，其審判結果可能不利于醫療機構。而在普通程序中必須依法組織合議庭審判案件，避免審判中的個人行為影響。
4.庭審程序簡便，不利于醫方解釋說明
簡易程序審判并不受《民事訴訟法》第122條、124條、127條規定的限制。即不用在開庭前三天通知當事人和其他訴訟參與人；法庭調查可不按“當事人陳述→告知證人的權利義務，證人作證，宣讀未到庭證人證言→出示書證、物證和視聽材料→宣讀鑒定結論→宣讀勘驗筆錄”順序進行調查；法庭辯論也可不按“原告及其訴訟代理人發言→被告及其訴訟代理人答辯→第三訴訟人及其訴訟代理人發言或答辯→相互辯論→法庭辯論終結，由審判長按原告、被告、第三人的先后順序征詢各方最后意見”順序進行法庭辯論。如果出現上述情況，醫方可能倉促應訴，辛辛苦苦準備的人證、物證不能發揮應有作用，不利于醫方解釋說明，甚至是醫方還來不及充分準備證據。
5.當庭即判決，容易啟動第二審程序
按2003年12月1日即將生效的高法的《簡易程序規定》第27條規定“適用于簡易程序審理的民事案件，除人民法院認為不宜當庭宣判的以外，應當當庭宣判”。何謂不宜？規定未具體明示，可能對事實不清部分也一并判決。在醫療訴訟中，許多有爭議的事實并非能夠一次性判明的，如果法院按簡易程序強行宣判，面對情形，利益當事人會上訴，第二審程序被輕易啟動。無論在醫方上訴還是患方上訴，啟動第二審程序又會耗費醫療機構大量人力、物力和財力，影響醫療機構及其工作人員的正常工作。如果按普通程序審理，結果就會合理一些，《民事訴訟法》第139條對普通程序審判規定“人民法院審理案件，其中一部分事實已經清楚，可以就該部分先行判決”。這樣不明朗部分可以由合議庭再次宣判。經合議庭裁定的結論也容易被醫患雙方接受。
綜上所述，作者認為醫療侵權訴訟適用于訴訟的一般程序，而不是訴訟的簡易程序。
載于《中華醫院管理雜志》，2004，20（4）：227
