[ 李洪奇 ]——(2005-12-4) / 已閱29056次
按照我國現(xiàn)行法律規(guī)定，醫(yī)療糾紛的案由有三種：1，醫(yī)療服務(wù)合同糾紛；2，醫(yī)療事故損害賠償糾紛；3，一般醫(yī)療損害賠償糾紛。三種不同案由適用的法律依次是《合同法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《民法通則》等法律規(guī)定。
很顯然，合同糾紛自然要適用《合同法》及相關(guān)司法解釋、行政法規(guī)的規(guī)定，對此不具爭議；但在醫(yī)療侵權(quán)糾紛上則爭議頗大，如前所述醫(yī)療事故損害賠償糾紛和醫(yī)療損害賠償糾紛的法律屬性相同，都屬于侵犯人身權(quán)引發(fā)的侵權(quán)糾紛，本應(yīng)適用統(tǒng)一的法律規(guī)定，然而實踐中則形成醫(yī)療損害賠償糾紛適用《民法通則》和《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，而醫(yī)療事故損害賠償糾紛適用《醫(yī)療事故處理條例》及配套的的法規(guī)文件的局面。
由于適用《人身損害解釋》的賠償數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于適用《條例》，因此原告大多選擇以醫(yī)療損害賠償糾紛為案由提起訴訟，導(dǎo)致《醫(yī)療事故處理條例》的邊緣化，暴露出允許“醫(yī)療事故”和“醫(yī)療損害”兩種案由并存的弊端。
雖然2003年1月6日最高人民法院下發(fā)“關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理條例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知”，試圖協(xié)調(diào)《民法通則》、《人身損害解釋》和《醫(yī)療事故處理條例》在處理醫(yī)療糾紛案件時的法律適用問題，但因為各級層法院內(nèi)部的意見不一致，無法短時間內(nèi)達(dá)到統(tǒng)一。
為解決這個問題，各省、自治區(qū)、直轄市高院都在積極研究和探討有效解決辦法，北京市高院與2005年7月13日率先出臺《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》，對訴辯事由、舉證責(zé)任、醫(yī)療鑒定賠償責(zé)任等具體法律問題做出指導(dǎo)性規(guī)定” 。最高人民法院正在蘊(yùn)釀出臺關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件的司法解釋。
四，醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則
從現(xiàn)行法律法規(guī)的具體規(guī)定看，我國醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任的承擔(dān)主要采用過錯責(zé)任原則，同時也采用過錯推定責(zé)任、公平責(zé)任和嚴(yán)格責(zé)任等原則。
1，過錯責(zé)任原則
過錯責(zé)任是指以是否存在過錯作為是否承擔(dān)損害賠償責(zé)任和責(zé)任范圍的唯一構(gòu)成要件。我國《民法通則》第106條第2款規(guī)定：“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”這就是過錯責(zé)任原則在我國民法中的體現(xiàn)。如前所述，一般侵權(quán)行為的構(gòu)成要件包括四項：侵權(quán)行為、損害后果、侵權(quán)行為與損害后果之間的因果關(guān)系、侵權(quán)人主觀過錯。多數(shù)醫(yī)療糾紛案件的歸責(zé)原則屬于這一類。
2, 過錯推定責(zé)任原則
過錯推定責(zé)任原則是指侵權(quán)行為發(fā)生后，受害人只須證明自己的損害后果與侵權(quán)人有關(guān)系，不需要證明侵權(quán)人有無過錯，而侵權(quán)人必須證明其行為沒有過錯，如果不能證明自己無過錯，法律上即推定其有過錯.
2002年4月1正式實施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。”
這是我國把過錯推定責(zé)任原則以司法解釋的形式適用到醫(yī)療領(lǐng)域的侵權(quán)行為，只要患者提出侵權(quán)事實和理由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，否則承擔(dān)不利法律后果，這種負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的方式在民事法學(xué)上稱作“舉證責(zé)任倒置”。
3，公平責(zé)任原則
我國《民法通則》第132條“當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任”。這條法律規(guī)定實際是公平責(zé)任原則的定義，即在損害事實發(fā)生后，如果相關(guān)當(dāng)事人都沒有過錯的，法院要以公平原則作為衡量的價值標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)損失，給受害人合理公平的司法救濟(jì)。
實踐中，對于不存在診療過失但確有損害結(jié)果醫(yī)療糾紛，如麻醉意外，手術(shù)并發(fā)癥，藥品不良反應(yīng)等，法院通常會采用公平責(zé)任原則。
4，嚴(yán)格責(zé)任原則
《合同法》第107條規(guī)定“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任”，這是我國法律采用嚴(yán)格責(zé)任原則的直接規(guī)定，當(dāng)事人違約后只要沒有法定的免責(zé)事由即要負(fù)損害賠償責(zé)任，主觀上無過錯不能成為其抗辯事由。
有人主張嚴(yán)格責(zé)任原則不同于無過錯責(zé)任和絕對責(zé)任，但根據(jù)《BLACK’S LAW DICTIONARY》，實際上三種概念是完全相同的，只是名詞不同而已。我國法院適用嚴(yán)格責(zé)任原則審理醫(yī)療糾紛案件的不多見。
五，醫(yī)療糾紛的責(zé)任認(rèn)定
如果醫(yī)療糾紛經(jīng)過和解和行政調(diào)解得不到有效解決，最后途徑便是民事訴訟。一旦進(jìn)入訴訟程序，責(zé)任的認(rèn)定就成了關(guān)鍵問題。醫(yī)療訴訟的責(zé)任認(rèn)定一般有三種：法官判定、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯司法鑒定。
1，法官直接判定
并不是所有醫(yī)療糾紛都必須經(jīng)過醫(yī)療鑒定才能明確責(zé)任，根據(jù)《民事訴訟法》第72條規(guī)定“人民法院對專門性問題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定”。問題的關(guān)鍵在于醫(yī)療糾紛案件爭議的事實是不是“專門性問題”，法官是否“認(rèn)為需要鑒定”。
從前面醫(yī)療糾紛概念的分析可以得知，有些醫(yī)療糾紛爭議事實并不是專業(yè)醫(yī)療問題，甚至不涉及醫(yī)學(xué)知識，法官沒有必要依申請或依職權(quán)安排醫(yī)療鑒定。
2，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
按照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，目前我國醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分為首次鑒定和再次鑒定，首次鑒定工作由設(shè)區(qū)的市級和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）級地方醫(yī)學(xué)會組織專家鑒定組進(jìn)行；再次鑒定工作由省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會組織進(jìn)行；對疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議，省級衛(wèi)生行政部門可以商請中華醫(yī)學(xué)會組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但一般情況下，再次鑒定就是最終鑒定。
鑒定結(jié)論應(yīng)該包括：醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；醫(yī)療事故等級等內(nèi)容。
鑒定組會綜合分析醫(yī)療過失行為在導(dǎo)致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度，從重到輕分為4級，完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任和輕微責(zé)任。鑒定結(jié)論中的責(zé)任認(rèn)定直接關(guān)系到賠償項目、范圍和數(shù)額的最終確定。
醫(yī)療事故等級分為四級十二等，分別是一級甲、乙等醫(yī)療事故；二級甲、乙、丙、丁等醫(yī)療事故；三級甲、乙、丙、丁、戊等醫(yī)療事故；四級醫(yī)療事故。對于傷殘患者，醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一至十級。司法實踐中，事故等級與賠償數(shù)額之間不存在正比關(guān)系。
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