[ 李洪奇 ]——(2005-12-5) / 已閱54492次
醫療糾紛概論――概念分類、法律適用、責任認定和賠償標準
北京市中濟律師所醫藥法律部主任律師 李洪奇
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摘要：
醫療糾紛是民事糾紛在醫療服務領域中的特殊類型，是有關當事人對醫療服務中某一特定事項的認識發生分歧或矛盾時的事實存在。由于醫療糾紛涉及的醫學知識具有高度專業型和未知性，非專業人員對醫療服務內容的認知往往受到限制，因此醫療糾紛較之其他民事糾紛更為復雜。
醫療糾紛的復雜性和特殊性導致人們對其概念界定、法律含義以及處理方法諸多方面產生差異，所以談及醫療糾紛時難免出現不同名詞，如醫療糾紛、醫療事故、醫療過錯、醫療損害、醫療意外以及醫療合同等。從法律角度看，醫療糾紛的詞匯雖然不同，但要表達的法律含義卻是一致的，即責任認定和損害賠償；而從邏輯角度看，諸多名詞并非同一階位的法律概念，醫療糾紛是上行概念，它包括醫療事故、醫療過錯、醫療損害、醫療意外和醫療合同等方面的糾紛，但不限于這些糾紛。
本文作者概括論述醫療糾紛的概念分類和法律含義，探討醫療糾紛的處理機制、法律適用、歸責原則、責任認定以及賠償標準等方面的法律問題。
關鍵詞：
醫療糾紛、醫療事故、醫療損害、、醫療合同、舉證責任、責任竟合、違約責任、侵權責任、過錯責任、嚴格責任、過錯推定責任、公平責任、賠償金
一，醫療糾紛的概念和分類
為便于探討和研究醫療糾紛的相關法律問題，我們為醫療糾紛作如下定義：
醫療糾紛是指發生在醫療衛生、預防保健、醫學美容等具有合法資質的醫療企事業法人或機構中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執、各執己見的情形。
此定義滿足4個要件：① 特定在醫療服務領域；② 當事人都是合法民事主體；③爭議事實是過失行為；④ 過錯責任處于待定狀態。此概念涵蓋了有過失和無過失的所有情形，體現了醫療糾紛概念的外延和內涵，排除了發生在醫療行業的其他糾紛，如工程建設合同糾紛、醫療設備和藥品買賣合同糾紛、人事仲裁、勞動糾紛等。
引發醫療糾紛的原因很多，概括分為6大類：1，診療行為存在過失并造成損害結果的情形。如4級12等醫療事故和非醫療事故的醫療過失行為；2，雖有診療過失但未造成損害結果的情形。如手術中誤傷相鄰組織但及時處理愈合；3，不存在診療過失但確有損害結果的情形。如麻醉意外，手術并發癥，藥品不良反應等；4，生物藥品、器械設備、耗材敷料等醫療供應品發生意外，包括涉嫌產品質量責任的情形；5，患方因醫學知識受限，對醫療風險認識不足而產生誤解的情形。如早產兒本身就是新生兒腦癱的致病因素；6，與診療行為本身無關的其他情形。如患者自殘自殺或非醫療行為導致的人身財產損失等。
第1類“診療行為存在過失并造成損害的情形中”中，包含了照我國現行法律法規確定的3個訴訟案由： 1，醫療服務合同糾紛；2，醫療事故損害賠償糾紛；3，一般醫療損害賠償糾紛。
醫療服務合同是指各類合法醫療機構和患者或一般消費者平等主體之間訂立的以醫療服務或相關法定義務及約定義務為內容，約定雙方或多方設立、變更、終止民事權利義務關系的協議。因訂立、履行醫療服務合同而發生的糾紛與醫療事故糾紛和醫療損害糾紛一樣，也是醫療糾紛的重要表現形式。
需要特別指出的是，醫療事故損害賠償糾紛和一般醫療損害賠償糾紛實際上同屬于人身權侵權糾紛，從法律關系上分析，并沒有將二者加以區別的必要。
2002年9月1日實施的《醫療事故處理條例》在給“醫療事故”下定義時，已經將其納入一般侵權行為范疇，使其具備違法性、過失行為、損害結果以及過失與損害間因果關系4個基本要素，《條例》第2條規定“醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故”。從定義上看，“醫療事故”就是“醫療損害”，法律性質沒有區別，只是“醫療事故”的評定和等級劃分對衛生行政管理部門更具實際意義，它直接影響到醫務人員的職稱、職務和收入和醫療機構的綜合評級，對民事賠償責任的影響不大。
根據民法原理，因醫療糾紛產生的債權法律關系只能有合同之債和侵權之債2種，即醫療服務合同糾紛和醫療損害賠償糾紛，且二者之間存在“責任競合”。我國目前司法實踐中允許3種案由并存，已經顯見負面作用，但要達到法理上統一恐怕還有待時日，這既有立法層面上的原因，也有司法層面上的原因。
因此，本文作者認為醫療糾紛是一個中性詞匯，它不必然體現法律責任和損害賠償等法律屬性；從邏輯學角度看，醫療糾紛是上行概念，它包括醫療事故、醫療過錯、醫療損害、醫療意外和醫療合同等方面的糾紛，但不限于這些糾紛。我們應該把醫療糾紛視為一個集體名詞，它只代表著一種責任不確定的爭議狀態，而真正體現法律意義的應該是其下行概念，如醫療合同糾紛，醫療事故糾紛和醫療損害糾紛等。
二，醫療糾紛的處理途徑
無論什么原因引發了醫療糾紛，也無論是否有違約或侵權的法律事實，只要有糾紛產生，就要有處理機制加以應對。目前處理醫療糾紛的途徑主要是和解、調解和民事訴訟3種，我國尚未建立醫事仲裁體系。
1，和解
所謂和解是沒有第三方介入，雙方當事人自己協商談判，對各自訴訟權利和實體權利的處分�？煞质窃V訟前或訴訟中和解。如果是訴訟中和解的，應由原告申請撤訴，經法院裁定撤訴后結束訴訟，雙方當事人再達成和解協議。由于和解協議不具有強制執行力，所以對雙方的約束力很弱。實際生活中，當事人和解后反悔而訴訟的比較常見。在這種情況下，雖然原告不喪失起訴權，但通常喪失了勝訴權，因為除非和解協議符合《合同法》規定的無效合同或可撤銷合同的法定情節，人民法院一般會認定和解協議合法有效，予以維持。
2，調解
調解是指在衛生行政機關、第三方法人或自然人，或著在法院的主持下，對當事人之間的醫療糾紛進行裁決的活動，分為訴訟外調解和訴訟中調解。訴訟外調解除仲裁機構制作的調解書對當事人有約束力外，其他機構或個人主持下達成調節協議而形成的調解書，均無約束力。當事人反悔，可向人民法院起訴，情況與和解相似。訴訟中調解則是發生在訴訟過程中，在法院主持下進行的調解，當事人達成協議并簽收調解書的，調解書即生效，雙方不能上訴，訴訟結束，調解書具有執行力。
3, 訴訟
民事訴訟是在案件當事人和其他訴訟參與人的參與下經人民法院開庭審理，查明事實、適用法律，對醫療糾紛進行裁決的活動。因為醫療糾紛案件的事實查證和責任認定通常需要醫療事故技術鑒定或司法鑒定，個別案例還需要尸體解剖檢驗，而這些工作都是一審時需要完成的，所以一審至關重要。一審判決不利，二審或再審的難度極大。
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