[ 陳曉軍 ]——(2006-9-21) / 已閱19057次
從一起醫(yī)療賠償糾紛案看我國醫(yī)療糾紛法律領(lǐng)域諸問題
陳曉軍
【案情簡介】
李安福，男，現(xiàn)年55歲，漢族，重慶市南岸區(qū)長生鎮(zhèn)天文村雙桂灣社農(nóng)民。1998年5月6日下午，李安福在南岸區(qū)長生鎮(zhèn)青龍石社黑石子坡采石場做工時，被運條石的東風車碾傷右足，當即送到武警重慶總隊醫(yī)院（以下簡稱武警醫(yī)院）搶救，被診斷為右足碾壓傷。據(jù)武警醫(yī)院病歷記載，當天晚上該醫(yī)院對李安福實施右足內(nèi)固定及清創(chuàng)縫合手術(shù)，術(shù)后住院治療，術(shù)后第12天即5月17日，李安福的傷口生蛆，5月19日，武警醫(yī)院對李安福實施右踝關(guān)節(jié)離斷手術(shù)，6月16日李安福在醫(yī)生勸說下出院。因繼續(xù)感染，李安福不得不在重慶骨科醫(yī)院、外科醫(yī)院繼續(xù)尋求治療，并于1999年12月15日被再次截肢。現(xiàn)李安福右腿膝蓋以下全部缺失。
李安福從武警醫(yī)院出院后，曾在1999年初以該醫(yī)院在治療和護理過程中嚴重不負責任，致其傷口感染生蛆，并最終被截肢為由，申請南岸區(qū)衛(wèi)生局下屬醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。該委員會于1999年3月作出鑒定結(jié)論，認定李安福系因右足傷情較嚴重而截肢，醫(yī)院行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)院在診療過程中存在未攝片、傷口生蛆等醫(yī)療缺陷。李安福不服，遂以武警重慶醫(yī)院為被告，直接向南岸區(qū)人民法院提出人身損害賠償之訴。南岸區(qū)人民法院以上述鑒定結(jié)論為依據(jù)，認定被告方的醫(yī)療缺陷與原告方被截肢并無直接因果關(guān)系，被告方僅（從人道主義角度）承擔適當賠償責任，遂判決被告方給付原告方醫(yī)療費、護理費等計9000余元。李安福不服一審判決提出上訴，重慶市第一中級人民法院的二審判決在維持一審判決的基礎(chǔ)上，判決被上訴人武警醫(yī)院賠償損害撫慰金10000元。李安福仍然不服，繼續(xù)通過種種渠道上訪申訴。重慶市高級人民法院在受理李安福的申訴之后，委托重慶市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會再次對本案進行醫(yī)療事故鑒定，該委員會于2005年6月8日作出鑒定結(jié)論，仍然認定本案不構(gòu)成醫(yī)療事故，僅在診療過程中存在某些不足。重慶市高級人民法院即駁回了李安福的再審申請。李安福最終向檢察機關(guān)提出申訴。
這是一起比較典型的醫(yī)療糾紛案件。作為人身損害賠償糾紛案件當中的一個特殊品種，醫(yī)療糾紛案件在人身損害賠償之訴中所占比重近年來呈急劇上升之勢，醫(yī)療糾紛本身也已成為我們社會當中爭議極大的熱點問題。對本案的透視和剖析反映出我們的醫(yī)療機構(gòu)、司法機關(guān)乃至整個社會體制在面對矛盾日漸激化的醫(yī)療糾紛時存在的許多問題，正視和解決這些問題，對于維護公平正義，創(chuàng)建和諧社會的大局也許不無裨益：
一、醫(yī)院病歷作為證據(jù)的效力問題
在本案一審開庭審理的過程當中，雙方當事人曾就病歷的真?zhèn)螁栴}發(fā)生激烈爭議。李安福一方認為醫(yī)院提供給法庭的病歷是偽造的。因為醫(yī)院14天沒有給李安福換藥，所以其傷口才會因感染而生蛆。但醫(yī)院的病歷顯示在第一次清創(chuàng)縫合術(shù)至第二次截肢術(shù)之間每天都給李安福的傷口消毒、換藥、重新包扎，醫(yī)院也堅稱其病歷是真實無疑的。但站在旁觀者的角度對此立即產(chǎn)生的一個疑問就是：如果確如病歷所反映的醫(yī)院每天都會給患者的傷口消毒、換藥并重新包扎，則患者的傷口怎么可能生蛆？這應(yīng)該是一個常識性的問題。但法院認為李安福一方?jīng)]有證據(jù)證明醫(yī)院的病歷是假的，故沒有采納其主張。
在習慣性的概念中，醫(yī)院在診療病人的過程中制作的病歷是天經(jīng)地義、不容置疑的。但是，當發(fā)生醫(yī)患糾紛并進入司法訴訟程序之后，醫(yī)院作為爭議當事人一方，其單方制作的病歷正在遭到越來越嚴厲的質(zhì)疑。如本案當中所見，在醫(yī)院診治過程中受到損害的患者當事人往往很容易認為其住院病歷被醫(yī)院改動、甚至被醫(yī)院改頭換面重新偽造，但又往往找不到醫(yī)院對其病歷造假的證據(jù)，從而導致敗訴。客觀地講，既然病歷從頭到尾由醫(yī)院一方負責制作，患者或其家屬無法對其監(jiān)督，則發(fā)生事故或糾紛后，醫(yī)院一方對病歷進行改動或偽造當然有其現(xiàn)實條件和動機，尤其是在當今社會經(jīng)濟利益至上的價值觀成為主導的前提下，醫(yī)院一方為了逃避可能的巨額賠償責任，無視患者遭受的巨大痛苦，利用其有利條件改動病歷乃至惡意偽造病歷是完全有可能的。在這種時候僅僅指望以所謂的職業(yè)道德來約束醫(yī)院的行為并不現(xiàn)實。
但問題的真正關(guān)鍵在于，由于病歷從始至終掌握在醫(yī)院手里，病歷的虛假性絕大多數(shù)時候無法證實，因為患者一方根本不具備證實病歷虛假性的能力和條件，這常常成為法院在醫(yī)療糾紛訴訟中判決患者一方敗訴的重要原因。現(xiàn)有規(guī)定雖然已經(jīng)明確患者及其家屬可以復(fù)印病歷，但在實踐中往往由于醫(yī)院一方有意無意之間設(shè)置障礙（如不進行告知）而使患者的這一權(quán)利不能得到實現(xiàn)。筆者認為，法院在審理醫(yī)療糾紛案件過程中要求患者一方承擔證明病歷虛假性的舉證責任，從證據(jù)學的角度講是不科學的，從實踐的角度講對于患者一方是極不公平的，客觀上偏袒和保護了醫(yī)院作為強勢當事人的部門利益。當醫(yī)患雙方對病歷的真?zhèn)纬霈F(xiàn)爭執(zhí)時，實際上應(yīng)當由醫(yī)院一方承擔其所提供病歷真實性的舉證責任，因為病歷在訴訟當中只能視為醫(yī)院一方為支持自己的主張而單方制作并提供的書證，患者在對病歷無法實施控制的情況下，應(yīng)當有權(quán)不予認可，醫(yī)院此時必須提供其他證據(jù)來證明其制作并提供的病歷是真實的，否則不應(yīng)承認病歷作為證據(jù)的效力。這樣，把由患者一方承擔病歷虛假性的舉證責任轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)院一方承擔病歷真實性的舉證責任，既符合客觀實際，又能保護患者一方的正當權(quán)益，還能和醫(yī)療侵權(quán)行為訴訟舉證責任倒置的證據(jù)法規(guī)則相一致。
建議在今后有關(guān)立法中應(yīng)明確醫(yī)院有義務(wù)（必須）向患者或其家屬提供病歷，并應(yīng)規(guī)定患者或其家屬對于醫(yī)院的病歷有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，如規(guī)定醫(yī)院制作的病歷必須由患者或其家屬簽字認可。
二、醫(yī)療鑒定方面存在的問題
本案在醫(yī)療鑒定方面存在的問題應(yīng)該是顯而易見的。兩個鑒定結(jié)論對于李安福在住院期間傷口生蛆這一嚴重的事實均采取了輕描淡寫的態(tài)度，重慶市醫(yī)學會的鑒定結(jié)論更是對傷口口生蛆一事諱莫如深，在列舉醫(yī)院存在的醫(yī)療不足時對于患者傷口生蛆竟只字不提。
在國務(wù)院于2002年9月1日頒布實施《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）之前，是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定由各地衛(wèi)生局下屬的醫(yī)療事故鑒定委員會負責進行；在《條例》實施之后，由醫(yī)學會組織醫(yī)學專家進行醫(yī)療事故鑒定，而所謂醫(yī)學專家基本上都是各大醫(yī)院的知名醫(yī)師或?qū)W術(shù)帶頭人。社會上把這種變化戲稱為“老子給兒子做鑒定”變成了“兄弟姐妹之間互相做鑒定”，期望這樣的鑒定結(jié)論做到客觀公正事實上是很困難的。據(jù)一些新聞媒體曾經(jīng)披露，在《條例》頒布實施之前，很多地方的醫(yī)患糾紛訴諸法院，患者一方的勝訴率尚可保持在80％以上；而在《條例》實施之后，患者一方的勝訴率反而降到20％以下，這一巨大的反差引人深思。
本案涉及的醫(yī)療鑒定結(jié)論反映出較明顯的偏袒醫(yī)院一方的傾向，表明在《條例》實施以后醫(yī)院利用專業(yè)鑒定推卸責任，逃避巨額賠償，損害患者合法權(quán)益的現(xiàn)象并沒有得到根本性扭轉(zhuǎn)，患者的弱勢地位甚至進一步惡化。醫(yī)療鑒定結(jié)論還存在另外一個超越鑒定范圍的問題將在后面提到。總之，醫(yī)療鑒定中存在的不公正現(xiàn)象已經(jīng)引起全社會的不滿，有關(guān)部門乃至立法機關(guān)如果對之不能給予足夠的重視并拿出切實可行的應(yīng)對措施，則公眾的不滿情緒積累到一定程度有可能引發(fā)更嚴重的社會問題。
三、人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中存在的問題
（一）過分依賴醫(yī)療鑒定結(jié)論
本案一審法院的承辦人也認為鑒定結(jié)論有問題，但鑒于鑒定結(jié)論已經(jīng)作出不構(gòu)成醫(yī)療事故的結(jié)論，故法院也只好認定醫(yī)院一方不承擔醫(yī)療事故的賠償責任。
這反映出一個全國范圍的普遍現(xiàn)象，即：人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時，往往以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為唯一的依據(jù)，認為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”，如果鑒定結(jié)論認為不構(gòu)成醫(yī)療事故，即使按一般常理或生活常識足以推斷醫(yī)院行為有過錯并給患者造成了身心方面的重大損失，法院也往往不敢下判。
這里其實存在著兩個比較重要的法律認識上的誤區(qū)：
第一，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療糾紛訴訟中處于何種證據(jù)地位的問題。各地絕大多數(shù)人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時，均以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為判決的唯一依據(jù)，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論事實上成為醫(yī)療糾紛案件中的“證據(jù)之王”，在很大程度上削弱甚至排斥了其他證據(jù)種類的證明作用。而從證據(jù)學的角度來分析，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是法定證據(jù)種類鑒定結(jié)論當中的一種，從證據(jù)分類的意義上看，鑒定結(jié)論在一般情況下屬于間接證據(jù)，其本身也需要其他證據(jù)的支持，在法庭上同樣應(yīng)當經(jīng)過質(zhì)證才能予以采信。實踐中人民法院盲目采信醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，可以說是一種審判水平不高的表現(xiàn)。
第二，醫(yī)療事故與一般醫(yī)療侵權(quán)行為的關(guān)系問題。許多人民法院在處理任何醫(yī)療糾紛案件時都要求作出醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，實際上混淆了醫(yī)療事故與一般醫(yī)療侵權(quán)行為，把醫(yī)療事故完全等同于一般醫(yī)療侵權(quán)行為。從概念上分析，一般醫(yī)療侵權(quán)行為的外延要遠遠大于醫(yī)療事故的外延。鑒定結(jié)論認為醫(yī)院的行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，不等于醫(yī)院的行為不構(gòu)成侵權(quán)。嚴格意義上講，人民法院如果公正司法，即使有醫(yī)療事故鑒定結(jié)論認定不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院仍然有可能被判承擔巨額賠償責任。
事實上，以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為審理案件唯一依據(jù)的習慣性概念在法院系統(tǒng)內(nèi)部也是遭到批評的。最高人民法院副院長李國光曾經(jīng)指出：“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認定醫(yī)療過失損害賠償責任的必要條件”，“ 醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認定案件事實的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔賠償責任的依據(jù)，應(yīng)當經(jīng)過法庭質(zhì)證”。現(xiàn)實審判當中的習慣性操作完全不利于保護患者作為弱勢一方當事人的合法權(quán)益。就全國范圍來看，人民法院否定醫(yī)療事故鑒定結(jié)論而判決醫(yī)院一方承擔侵權(quán)責任其實不乏精彩而有價值的個例，但在醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域內(nèi)樹立保護患者合法權(quán)益的全社會普遍性觀念恐怕還有很長的一段路要走。
（二）醫(yī)療鑒定結(jié)論的鑒定人不出庭接受質(zhì)證
最高人民法院頒布實施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》當中已經(jīng)明確規(guī)定鑒定人應(yīng)當出庭接受當事人的質(zhì)詢，確有特殊原因不能出庭的，也應(yīng)以書面答復(fù)當事人的質(zhì)詢。但在法院的審判實踐當中這一規(guī)定的落實情況相當糟糕，尤以醫(yī)療鑒定結(jié)論最為突出，本案即是如此。事實上，在涉及醫(yī)療鑒定結(jié)論的醫(yī)患糾紛案件中，鑒定人出庭接受質(zhì)詢的情況極為罕見，幾乎沒有。患者一方當事人因此無法行使其程序法上的權(quán)利，也無法行使其對于醫(yī)療鑒定程序及鑒定過程的知情權(quán)。按照程序法的原則及規(guī)定，這樣的鑒定結(jié)論依法是不應(yīng)當予以采信的。
問題在于：人民法院對于鑒定人未經(jīng)出庭接受質(zhì)詢、依法不應(yīng)采信的鑒定結(jié)論恰恰是幾乎毫無例外地予以采信，因此判決結(jié)果在絕大多數(shù)情況下不利于患者一方當事人也就毫不奇怪了。這一現(xiàn)象的背后究竟有哪些因素在起作用？法官的個人水平、習慣勢力的影響、部門利益的保護或者是有關(guān)政府部門的干預(yù)？
（三）醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責任倒置的原則沒有得到很好的貫徹
《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中已明確規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)行為訴訟實行舉證責任倒置原則，由實施醫(yī)療行為的醫(yī)院一方對其醫(yī)療行為有無過錯及其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間有無因果關(guān)系承擔舉證責任。說得通俗一點，就是患者一方只須證明其曾在醫(yī)院接受治療以及治療當中或之后發(fā)生了損害事實即可，而醫(yī)院一方必須拿出證據(jù)來證明其醫(yī)療行為沒有過錯、其醫(yī)療行為與患者所遭受的損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系。只有在同時證明前述兩者的情況下，醫(yī)院一方才有可能免責。照理說，如此嚴格的舉證責任對于醫(yī)院一方是十分不利的，醫(yī)院一方要想逃避侵權(quán)賠償責任也應(yīng)該是很困難的。但在醫(yī)療糾紛的審判實踐當中，醫(yī)院一方往往通過一紙不構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論就可以很輕松地達到免責的目的。在這樣的鑒定結(jié)論中，鑒定機構(gòu)往往直接作出了醫(yī)院行為不存在過錯和醫(yī)院行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系的書面結(jié)論，法院也就全盤采信。事實上這樣的鑒定結(jié)論是錯誤的，因為鑒定機構(gòu)只能就專業(yè)問題在其專業(yè)范圍內(nèi)進行鑒定，過錯與因果關(guān)系的問題已屬法律范疇，應(yīng)由法官進行判定，鑒定機構(gòu)沒有資格對過錯和因果關(guān)系的問題下結(jié)論，否則就是以鑒定結(jié)論代替了法庭審判。而人民法院對于這樣的鑒定結(jié)論全盤采信，事實上是放棄了對于舉證責任倒置原則的堅持，也在客觀上放棄了自己的審判權(quán)力和職責。
結(jié)語：人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中存在的諸多問題事實上也就是檢察機關(guān)在對這一類民事案件進行法律監(jiān)督時遇到的難點。隨著這一類社會矛盾的日漸尖銳，向檢察機關(guān)提出對醫(yī)療糾紛案件判決不服的申訴將會越來越多。作為法律監(jiān)督機關(guān)如何應(yīng)對，這是一個不能回避的問題。至少到目前為止，我們檢察機關(guān)由于其民事行政檢察這一塊監(jiān)督力量相對偏弱，對于法院審理的醫(yī)療糾紛案件及與之類似的社會熱點、難點案件普遍存在著不想監(jiān)督、不敢監(jiān)督的情況。這與我們的黨和國家倡導以人為本，創(chuàng)建和諧社會的大宗旨無疑是有相當差距的。希望我們檢察機關(guān)對此能夠予以高度重視，加大這些方面的調(diào)研和工作力度，把檢察機關(guān)的法律監(jiān)督職能和作用真正發(fā)揮到實處!
