[ 劉洋飛 ]——(2002-4-20) / 已閱16089次
談人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中定點(diǎn)醫(yī)院管理行為的性質(zhì)
-----兼談限制競(jìng)爭(zhēng)行為
遼寧六合律師事務(wù)所律師 劉洋飛
一、人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的性質(zhì)要求保險(xiǎn)公司必須進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)院管理。
在人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中為什么實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院管理？這要從人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的性質(zhì)談起。
人身保險(xiǎn)合同是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人因意外事故、意外災(zāi)害、疾病、衰老等原因?qū)е滤劳觥埣不騿适趧?dòng)能力等情況下，保險(xiǎn)人按照約定給付保險(xiǎn)金的合同。人身保險(xiǎn)合同是給付性合同，一旦出現(xiàn)保險(xiǎn)事故，必然提起理賠程序。
保險(xiǎn)業(yè)屬于金融業(yè)，與其他金融業(yè)一樣，受國(guó)家監(jiān)管。“金融是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的核心，金融安全是國(guó)民經(jīng)濟(jì)安全運(yùn)行的重要保障”（最高人民法院副院長(zhǎng)李國(guó)光《在全國(guó)民事審判工作會(huì)議上的講話》2000年10月28日），所以防范金融風(fēng)險(xiǎn)，是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的大問(wèn)題。
在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中，如何能夠防范金融風(fēng)險(xiǎn)，這是保險(xiǎn)業(yè)一直在研究的課題。建立完整的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，非常重要。
在人身保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中，保險(xiǎn)標(biāo)的是每個(gè)人的人身健康與生命，所以，他面對(duì)的是千百萬(wàn)的個(gè)人，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第23條的規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)損失進(jìn)行核定。如何能依法準(zhǔn)確“核定”這是致關(guān)重要的。
因?yàn)椋ｋU(xiǎn)公司要審查是否存在以下情形：
1《保險(xiǎn)法》第27條規(guī)定，被保險(xiǎn)人或者受益人在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，
投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人故意制造保險(xiǎn)事故的，
保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，
2、《保險(xiǎn)法》第64條規(guī)定，投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病的。
受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡或者傷殘的，或者故意殺害被保險(xiǎn)人未遂的，
3、第65條規(guī)定，被保險(xiǎn)人自殺的，
4、第66條規(guī)定，被保險(xiǎn)人故意犯罪導(dǎo)致其自身傷殘或者死亡的，
凡是具備以上情形的不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司不給賠償。
由以上幾點(diǎn)可知，“核定”這是多么艱巨的工作！如果沒(méi)有完善的制度是不能實(shí)現(xiàn)的。如果在核定環(huán)節(jié)管理不善必然造成重大損失，承擔(dān)不可預(yù)測(cè)的金融風(fēng)險(xiǎn)。
保險(xiǎn)的目的，就是為了最大限度的得到理賠。得到最大限度的理賠款，就成為投保人追求的經(jīng)濟(jì)利益。為追求這一經(jīng)濟(jì)利益，人們可能采取非法手段來(lái)騙取或多取得經(jīng)濟(jì)利益，諸如《保險(xiǎn)法》列舉的情形，被保險(xiǎn)人還有的采取犯罪行為，來(lái)實(shí)施保險(xiǎn)詐騙行為。
如何能夠預(yù)防違法犯罪，減少這種金融風(fēng)險(xiǎn)呢？建立健全完善的管理制度非常重要。定點(diǎn)醫(yī)院的建立，就是基于此目的產(chǎn)生的。
人身保險(xiǎn)理賠管理與國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的管理目的是相同的。社會(huì)保險(xiǎn)根據(jù)國(guó)家規(guī)定“由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目”，目的就是防范風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院管理的目的，中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限公司《定點(diǎn)醫(yī)院管理辦法》（討論稿）中闡述的很明確：“定點(diǎn)醫(yī)院管理是壽險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系的重要內(nèi)容之一。它主要通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院的設(shè)置與評(píng)估、健康保險(xiǎn)客戶住院期間的風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)院關(guān)系的維護(hù)、雙向信息反饋、醫(yī)院基本數(shù)據(jù)的分析、商業(yè)健康保險(xiǎn)的宣教等等來(lái)實(shí)施管理”。所以，定點(diǎn)醫(yī)院的管理是保險(xiǎn)公司防范風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)切實(shí)可行，并切，具有良好收效的措施之一。
二、定點(diǎn)醫(yī)院管理行為，不構(gòu)成限制競(jìng)爭(zhēng)行為。
1、首先要明確不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的概念和構(gòu)成要件
不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的概念。
不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為泛指在商業(yè)活動(dòng)中，各種與誠(chéng)實(shí)信用的商業(yè)道德相悖，并為法律法規(guī)所禁止的行為。
不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，依據(jù)《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》的規(guī)定，分為不正當(dāng)行為和限制競(jìng)爭(zhēng)行為兩種。在限制競(jìng)爭(zhēng)行為中，又包括公用企業(yè)或者其它依法具有獨(dú)占地位的經(jīng)營(yíng)者的限制競(jìng)爭(zhēng)行為和政府及其所屬部門限制競(jìng)爭(zhēng)行為。
所謂限制競(jìng)爭(zhēng)行為，是指妨礙甚至完全阻止或排除市場(chǎng)主體進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)的行為。
不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為的構(gòu)成要件。
任何違法行為 ，均包括主客觀兩方的構(gòu)成要件，
首先，是主觀要件，既違法行為人必須是明知自己的行為與誠(chéng)實(shí)信用的商業(yè)道德相悖，但是，為了最大限度的追求利潤(rùn)而濫用自身的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)或采取違法手段，破壞公平競(jìng)爭(zhēng)的原則，來(lái)排擠競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，提高自己的市場(chǎng)份額。所以，其主觀目的性很強(qiáng)。
第二，是客觀要件，即違法行為人必須具有違反法律、法規(guī)所禁止的行為。
第三，違法行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。
以上三個(gè)要件缺一不可。
2、定點(diǎn)醫(yī)院管理行為，不構(gòu)成限制競(jìng)爭(zhēng)行為。
通過(guò)以上分析可知，定點(diǎn)醫(yī)院建立的目的是防范金融風(fēng)險(xiǎn)。
保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院管理，是選擇服務(wù)精良、非盈利的醫(yī)療單位，通過(guò)簽定服務(wù)合同來(lái)確定雙方的權(quán)利義務(wù)。保險(xiǎn)公司是定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象，醫(yī)院除診療被保險(xiǎn)人外，還有相當(dāng)?shù)墓ぷ饔舍t(yī)院對(duì)保險(xiǎn)公司提供服務(wù)，例如：在保險(xiǎn)公司核保時(shí)提供診療檔案，接受保險(xiǎn)公司的調(diào)查，配合保險(xiǎn)公司做好其他核賠工作等等，由此保證核賠質(zhì)量。
如果不限定診療單位，必然造成如下混亂。
被保險(xiǎn)人可以到鄉(xiāng)村、街道診所診療，也可到縣級(jí)有保健性、盈利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，他可以到任何地方、任何性質(zhì)、任何檔次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，只要是醫(yī)機(jī)構(gòu)。
這樣做會(huì)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)什么呢？經(jīng)營(yíng)成本的無(wú)限擴(kuò)大，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的不可控制。必然造成金融風(fēng)險(xiǎn)損失。
定點(diǎn)醫(yī)院管理從另一方面是限定保險(xiǎn)人接受指定醫(yī)院的服務(wù)，但是，這種限定是必要的。他與限定購(gòu)買指定通用產(chǎn)品不同，通用產(chǎn)品是實(shí)物，僅僅針對(duì)購(gòu)買人；而醫(yī)院的服務(wù)，除此之外，還有對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)，這種服務(wù)是雙重服務(wù)。而主要的是對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)，他有效的防范了金融風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
綜上所述，在人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中，定點(diǎn)醫(yī)院管理是必須的，是《保險(xiǎn)法》規(guī)定的“核定”理賠制度所必須，是防范金融風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防違法犯罪所必須，是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)所必須。保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院管理行為不是為了限制其他經(jīng)營(yíng)者，而是為了避免金融風(fēng)險(xiǎn)。所以，無(wú)論在客觀還是主觀上，均不構(gòu)成限制競(jìng)爭(zhēng)。
