[ 萬欣 ]——(2010-1-5) / 已閱13365次
2、 法律、行政法規對于醫療服務場所安全保障義務的規定
具有侵權行為法性質的法律對醫療服務場所安全保障義務的規定幾乎沒有。在《消費者權益保護法》第7條、第18條第一款規定了經營者對于消費者應承擔安全保障義務。但是目前在司法實踐以及學術界對非營利性醫療機構是否屬于經營者，特別是對于非營利醫院是否符合《消費者權益保護法》中“經營者”的法律定位，乃至醫患法律關系是否受該法調整，均存在很大爭議。在最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》 第六條規定“從事住宿、餐飲、娛樂等經營活動或者其他社會活動的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內的安全保障義務致使他人遭受人身損害，賠償權利人請求其承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持。”
《合同法》中涉及安全保障義務的規定，主要有以下幾條：
第60條“當事人應當按照約定全面履行自己的義務。”“當事人應當遵守誠實信用原則，根據合同的性質、目的和交易習慣履行通知、協助、保密等義務。”
第122條規定“因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受損害方有權選擇按照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任。”此外，合同法還規定，合同中免除造成對方人身傷害或者因故意或重大過失造成對方財產損失的條款無效（第53條）。
這是合同上的法律規定，而具有而除卻《消費者權益保護法》以外，更無其他具有侵權行為法性質的法律規范醫療服務場所的安全保障義務。
接下來，我們再來看一下醫療衛生法規、部門規章中對于醫療服務場所的安全保障義務有無規定。既往發布的醫療衛生法規、部門規章中罕有醫療服務場所安全保障義務的規定，僅在2001年8月3日由衛生部、公安部聯合下發《關于加強醫療機構治安管理維護正常診療秩序的通知》，從該通知的規定看，醫療機構應加強保衛工作，但對醫院保衛機構或人員應承擔什么樣的保障義務則語焉不詳。但是該通知明確了醫療機構及其周邊地區的治安管理、維護醫療機構的正常診療秩序，仍是公安機關的職責。
從全國各地的地方性規定來看，浙江省公安廳、衛生廳今年6月30日聯合下發了《浙江省醫療機構治安防范工作暫行規定》。該規定首次明確了醫療機構保衛組織的職責是人防、物防、技防工作及時消除各類安全隱患。在門急診大廳、收費（掛號）處、藥房（庫）貴重設備和危險物品存放處等重點、要害部位，應安裝報警器電視監控系統等技防設施，加強對技防設施的檢查、維護工作，確保其正常運行，并妥善保管報警記錄，錄像帶（數據）等資料。保安人員應加強對單位內部的治安守護和巡邏。何謂“單位內部的治安守護”？筆者認為，保安人員治安守護和巡邏的對象應為前述的重點防范場所、技防設施，而并不是對所有患者承擔治安守護任務。而維護醫療機構正常治安秩序的職責，被明確為各級公安機關履行。
綜上可以看出，我國法律法規對于醫療服務場所的安全保障義務的規定，近于空白，而浙江省的探索值得肯定。從僅有的一些規定看，筆者認為醫療機構對于醫療服務場所僅承擔一般安全保障義務，醫療服務場所內的治安秩序的維護與管理，仍應由公安部門承擔，如此分工是符合立法原意的。
3、醫療機構對于醫療服務場所僅承擔一般安全保障義務的法理分析
第一，醫療機構對于醫療服務場所僅承擔一般安全保障義務是收益與風險一致的要求。非營利性醫療機構為廣大人民群眾提供的醫療行為是一種非營利性活動，醫療機構及其醫務人員不能從醫療服務收費中收益。目前醫療衛生體制又規定醫療機構的收費必須符合政府制定的標準。而這些收費標準連醫療機構提供醫療服務的成本都達不到，更遑論安全保障成本，因此，患者支付的醫療費用中并不包括安全保障的額外費用。而政府對于事業單位的醫療機構的財政撥款也寥寥可數，多數連支付醫院職工半個月的工資都不夠，更別談什么安全保障費用。因此根據收益與風險相一致的原則，醫療機構僅應對醫療服務場所承擔一般安全保障義務。
第二，從合同義務的角度來看，醫療服務合同并不存在一紙書面的合同書來約定雙方的所有權利義務。一般認為，醫療機構的義務主要包括“1、醫療機構有接受患者的要求，履行為其進行檢查、診斷、治療、護理的義務；2、醫療機構有尊重患者知情同意權，在實施特殊檢查治療前履行告知，征得患者同意的義務；3、醫療機構在為患者的診治過程中，應嚴格遵守履行法律、法規、規章制度、診療護理、技術操作常規的義務；4、醫療機構有出具疾病診斷證明、健康證明書、出生證明書、死亡證明書等證明文件的義務；5、醫療機構有保護患者肖像權、隱私權等人格尊嚴的義務；6、醫療機構有轉診的義務。”（鄧利強主編：《醫療法理案例評析》，高等教育出版社，P27—31），并未將安全保障義務列入醫療機構主要義務之中。
從合同法的規定看，安全保障義務屬于醫療服務合同的附隨義務。筆者認為此附隨義務要求醫療機構承擔的安全保障義務是有限的，這在國內外司法實踐中均得到認可。
1984年7月18日，一男子闖進美國加利福尼亞圣伊西德羅一家麥當勞快餐店舉槍射殺了21人，后被警方擊斃。死者家屬后來起訴麥當勞要求賠償，法官認為作為一家提供餐飲服務的企業，只應對顧客承擔一般程度的注意義務，不可能要求其對于歹徒持槍射擊的惡性刑事案件承擔防范義務，最終駁回了原告的起訴。
在我國，2000年11月11日南昌市農業銀行洪城分理處遭6名蒙面持槍歹徒搶劫。在搶劫過程中，一涂姓儲戶被槍殺。涂某家屬提供的附帶民事訴訟賠償因6名被告人均無個人財產未果，又以“儲戶與銀行之間已形成合法的儲蓄合同關系，銀行應對其營業場所內辦理儲蓄業務的儲戶的人身及財產安全負責”為由，要求該行承擔賠償責任，南昌市中級人民法院經審理認為“被告洪城分理處的營業大廳乃公共出入場所，對營業大廳發生的有預謀的有組織的突發性暴力犯罪行為，被告難以預料和難以防范。原告認為依儲蓄合同關系，被告應當對進入營業大廳的儲戶的人身財產安全責任，被告還負有采取安全防范措施保障儲戶生命安全的法定義務，并以涂某的死亡系被告違約，繼而得出被告應承擔賠償責任的結論，實際上是對合同附隨義務的隨意擴張，其賠償理由法院難于采信。”據此駁回了原告的訴請，原告不服一審判決，又上訴至江西高院。江西高院二審后維持了一審判決。銀行的暴力犯罪發生率比醫療機構顯然更高，因此較之醫療服務場所，銀行無疑應具備更高的安全性，應承擔更高的注意義務。如果在這種情況下，銀行對于有預謀的、有組織的突發性暴力犯罪行為所導致儲戶的損害后果都無需承擔賠償責任的話，那么要求醫療機構對于發生在醫療服務場所內的有預謀的、有組織的突發性暴力犯罪行為能夠預料并加以有效防范，顯然更超出了醫療機構的附隨合同義務。因此從合同附隨義務的角度看，醫療機構對于醫療服務場所也僅應承擔一般安全保障義務。
第三，從預期利益（Expectation Interest）的角度來分析，醫療機構對于醫療服務場所也僅應承擔一般安全保障義務。預期利益也稱交易利益（Benifitof Bargain），是指如果債務人履行合同債務時，債權人可因此獲得的利益。患者到醫療機構就醫的預期利益是獲得合乎法律規定和診療常規的診療服務，從安全角度出發，患者一般預期獲得的安全主要是診療活動的安全性，及醫務人員不會在為其提供原有疾病的診療活動時給其帶來其他的醫療損害，而并沒有在接受醫療服務過程中不受任何暴力犯罪行為侵害的預期。同樣，去醫療機構探視患者以及其他路經醫療機構的人也不會有這種心理預期。否則的話，當一個人受到暴力犯罪行為威脅時，其第一反應就應當是隨意沖進一家醫療機構乃至任何服務場所，而不是撥打110報警了，因為顯然從醫療機構或其他營業機構獲取民事賠償的可能性要遠遠高于從公安機關獲取民事賠償的可能性。
第四，醫療機構對于醫療服務場所承擔一般安全保障義務是節省社會醫療成本的要求。一般醫療機構設置的保衛人員是有限的，僅能承擔一般的安全保障義務。如果要求醫院對于有預謀組織的暴力犯罪也承擔預防和防范義務，首先這是一個“不可能完成的任務”；其次勢必帶來保安費用的大幅度上漲，在目前財政無此補貼的情況下，勢必會間接地增加廣大患者的負擔，這樣的負面影響不容小視。如果一方面沒有財政補貼，另一方面又不允許醫療機構向患者收取增加的保安費用，任由醫院自行消化的話，醫院將不堪重負。三甲醫院收入尚好，但是住院患者多，相應保衛費用增多；二級醫院住院病人倒是少，但是收入也少；一級醫院就更無需說了，診療收入連維持生存上有困難。如此一來，時間一長，醫院勢必無力承擔，導致醫院發展后繼無力，最終后果不堪設想。因此如果要求醫院承擔過高的安全保障義務，不僅是不切實際，而且勢必會增加社會的醫療成本，不利于我國醫療衛生事業的健康發展。
由此我們可以看到，縣法院的再審判決認為縣醫院未盡最合理的謹慎注意義務，并因此要求縣醫院承擔違約責任是值得商榷的。
（三） 從侵權角度看，縣醫院也不應承擔賠償責任
是否承擔侵權責任，首先要看縣醫院的安全保衛工作有無過錯。案發當日，縣醫院的保衛人員均未脫崗，正在院內巡視，加害人進入病房的時間又屬探視時間。雖然縣醫院沒有實行衛生部1982年《醫院工作制度》中“探視制度”中關于探視卡、登記等規定，但實際上全國醫院基本上都未認真實施此規定（特殊醫院除外）。從這個角度看，縣醫院具有一定過錯。
其次分析縣醫院行為的過錯與患者遭受犯罪行為損害后果之間是否存在因果關系。不作為的侵權行為是指違反對他人負有的某種作為義務，因為沒有實施或者沒有正確實施作為義務所要求的行為而致他人損害。法律上對不作為的責任是有一定限制的。構成不作為的侵權，其所違反的不是一般的道德義務而是某種法定義務。筆者認為對此類案件的因果關系之認定應當注意：對經營者不作為行為與損害后果之間的因果關系，不應當從“是否加害行為導致了損害的發生”這一事實上的因果關系層面加以理解，而應當從“如果經營者達到了應有的注意程度、實施了其應當實施的作為行為，是否可以避免或者減輕損害后果”的角度來理解。如果經營者實施了其應當實施的作為行為損害后果不會發生或者可以減輕，則認為存在因果關系；否則，則不認為存在因果關系。假如（but for）沒有被告的過錯行為，原告的損害就不會發生的話，那么被告的過錯行為就是損害發生的一個原因。醫院探視制度雖然規定“探視同一個患者每次不得超過兩個人”，但是犯罪分子們在進入醫院時并不會暴露自己的犯罪意圖，聲稱都是探視被上訴人，因此醫院并沒有辦法依照上述規定禁止犯罪分子進入醫院。而醫院保衛科工作制度第六條雖然有“加強院內檢查、巡邏、預防犯罪破壞活動和各種災害事故的發生”的規定，但是犯罪分子們在未實施犯罪活動之前仍然表現為普通人，保安人員根本無法識別犯罪分子的犯罪企圖，也沒有檢查普通人的法定權利。因此即便縣醫院積極履行了探視卡，登記等義務，患者被打傷的事件仍會發生，也并不會減輕。因此筆者認為醫院的過錯與患者損害結果之間不存在因果關系，當然也就不應承擔侵權責任。
綜上所述，筆者認為，醫療機構對于醫療服務場所僅應承擔一般安全保障義務，本案中縣醫院對于發生在該院的有預謀、有組織的突發性犯罪行為所產生的損害后果不應承擔賠償責任。
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