[ 夏曉東 ]——(2009-4-6) / 已閱9490次
從同一事故的不同訴訟結果淺談理賠資料管理的重要性
夏曉東
理賠資料管理是保險公司理賠工作中的一項重要內容，該項工作看似很簡單，其實不然，尤其是涉及訴訟的案件，一個工作中的細節，一份重要證據，就可能就會導致案件訴訟結果大不相同。
李某系某省會一家電子集團公司的總經理，59周歲。2003年1月15日李某為自己在A保險公司投保意外傷害保險，保險金額1萬元，保險期限一年。2003年9月25日，李某到日本洽談生意，臨行前為自己在B保險公司投保出國人員人身意外傷害保險，保險金額15萬元，保險期限30天。二份保險合同中均有“被保險人因意外傷害為直接原因導致身故，保險人按保險金額給付身故保險金”的約定。
2003年9月30日李某之子分別向兩家保險公司報案，稱李某于9月27在日本福島縣某旅館入浴時摔倒，經搶救無救死亡。死亡原因懷疑為心臟缺血。10月23日，李某之妻韓某、李某之子共同向兩家保險公司提出索賠申請，要求賠付李某死亡保險金。經審核案件索賠資料，A保險公司出具了《拒賠通知書》，B保險公司出具了《不予受理通知書》。韓某和李某之子對兩家保險公司的理賠決定均表示不能接受。2004年11月韓某向C法院先行起訴A保險公司，稱李某系意外死亡，要求A保險公司按合同約定給付保險金。根據訴訟雙方當事人提供的證據，法院認定A保險公司拒賠理由不充分，判決A保險公司履行保險合同義務，給付1萬元保險金。因A保險公司未上訴，判決生效。韓某和李某之子勝訴后，立即起訴B保險公司，要求給付15萬元保險金。因A、B保險公司位于同一社區，仍為C法院審理。庭審中，B保險公司據理力爭，并提供了大量李某家人索賠時提供的相關資料復印件，來證明案件處理結果的正確性。最終法院采信了部分證據，駁回了韓某和李某之子的訴訟請求。韓某和李某之子不服，上訴至中級人民法院，經中級人民法院開庭審理，認定一審判決認定事實清楚，適用法律正確，維持了一審判決。
同一起事故，同一個被保險人，同樣是意外傷害保險，同一個法院審理，為何訴訟結果會截然不同？這里面的奧妙之處就在于A、B兩家保險公司在理賠資料的收取、審核、退回等方面存在不同之處，并最終導致了訴訟結果的大不同。
下面我們從A、B兩家保險公司在理賠中對索賠資料的管理來說明這項工作的重要性。
A保險公司在理賠案件受理階段客戶提供的資料有如下幾項：1、保險單正本，證明保險合同關系存在、2、法定繼承人身份及與被保險人關系的證明、3、李某的戶口注銷證明，證明李某因死亡戶口已注銷、4、日本福島縣某旅館證明，翻譯成中文內容為“2009年9月27日早晨7時左右，住在本旅館504室的李某先生在旅館的浴池入浴后，在更衣室突然摔倒。本旅館的服務員發現后，立該叫來急救車，在現場救治后，送往辰星會升記念醫院進行搶救。”5、與李某同行的兩名員工的證明，證明李某系摔倒后死亡。6、日本某機構出具的《死體火葬許可證》，證明李某尸體已火化。7、日本辰星會升記念醫院出具的《李某先生到達醫院后的的治療經過》，翻譯成中文的內容為“乘救護車到達醫院，到達時的狀態：心跳停止、呼吸停止、瞳孔擴大，繼續進行在救護車上實施的包括人工呼吸及心臟起搏在內的急救措施。心電圖上收縮停止、靜脈注射腎上腺素1mg，又靜脈注射了阿托品1mg，反復3次使用了腎上腺素共6A。以上治療未能實現心臟跳動、自發呼吸。頭部CT未發現出血及異常。確認死亡。8、《中華人民共和國人死亡領事通報》，記載了關于李某身份、死亡時間、地點的確認、尸體狀況描述等4項主要內容，翻譯為中文的主要內容有“在上述死亡時間、地點，死者入浴后，在更衣室刮胡須時，摔倒，由救護車送往上述醫院，醫師實施蘇醒搶救。當日上午8時40分確認死亡后。在該醫院實施了驗尸，尸體上無任何外傷。另外，實施蘇醒搶救時進行的CT檢查，未發現腦內異常。”9、死亡醫學證明（死體檢案證明），該證明中死亡直接原因一欄注明“急性心不全”，經翻譯，“急性心不全”系我國所稱的急性心功能不全。
A保險公司收到上述索賠資料經審核無誤后簽收，根據資料證明的事實，出具了《拒賠通知書》，并將全部資料退回客戶。但在退回索賠資料時未進行復印存檔，也未讓客戶簽名確認。訴訟過程中，韓某和李某之子向法院出具了上述證明資料中的1－8項證明資料，以證明李某是意外死亡。A保險公司由于手中沒有相關資料，在庭審過程中，只能以原告提供的索賠材料為拒賠依據，由于缺少第9項關鍵性證據——死亡醫學證明（死體檢案證明），加之事故發生在國外，證據保全存在一定困難，導致A保險公司在訴訟中處處被動，最終招致敗訴。
B保險公司在收取索賠資料方面與A保險公司完全相同，考慮到保險事故發生在國外，且保險金額巨大，首先將相關日文資料找專業翻譯公司翻譯為中文，確定文件的證明內容。根據索賠資料，B保險公司認為索賠資料中關于導致李某死亡的直接原因不明確，資料不能證明李某系“意外傷害”所致死亡，如果直接出具《拒賠通知書》，公司將承擔李某死亡原因的證明義務，故出具了《不予受理通知書》。退回索賠資料時，B保險公司將所有索賠資料均進行了復印，并要求韓某和李某之子在退回資料明細上簽名確認。訴訟中，B保險公司不僅出具了所有留存的索賠資料，還提供了李某之子報案時的錄音資料，證明李某身體無外傷、無腦出血，死亡原因有可能是心臟缺血。在庭審過程中，在由原告提供的證人做證過程中，讓證人確認了索賠資料中第9項資料確實存在。最終法院采取了該項證據，認定李某死亡不符合B保險公司保險條款約定的“外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身份受到傷害的客觀事件”的意外傷害定義，不屬人身意外傷害保險理賠范疇，原告要求被告賠付被保險人出國人員意外傷害保險的證據不足，不予支持，判決駁回原告的訴訟請求。
各家保險公司目前都有較為完善的理賠管理制度，但在理賠資料管理方面，很多公司都沒有提到足夠的重視程度。在這起理賠案件中，只要A保險公司在理賠資料管理方面再完善一下，是完全可以勝訴的。結合工作實際，筆者認為保險公司在理賠資料管理上應在如下幾方面加強：
1、索賠資料受理方面 理賠人員受理案件時，首先要認真審核索賠人的身份，核實其是否具有申請人資格、是否有遺漏權利人的情形；其次要認真核實被保險人投保情況，確認其保障內容；第三點，也是最重要的一點，要審核相關索賠資料與事故之間的關系性，即索賠資料要能證明事故的性質。理賠案件受理人員要對所有索賠資料進行登記，登記時要注明資料名稱及份數。登記完成后要出具“理賠資料簽收單”一式兩份，交由申請人簽名確認，并注明日期，一份交申請人留存，另一份隨理賠案件流轉。“理賠資料簽收單”在法律上效力有兩個，一是能證明申請人所交資料的具體內容，避免因資料不全、丟失時產生的糾紛；二是能證明保險公司受理案件的時間，督促保險公司及時處理案件。
2、資料流轉方面 理賠資料在這一環節中完全在保險公司內部流轉，各家公司為保證資料流轉的安全性，均制定了內部管理規定。理賠資料在保險公司案件受理崗、初審崗、調查崗、復核崗、檔案管理崗之間流轉時均要有登記，理賠案件在上下崗位人員之間流轉均要簽名確認并簽署日期，以明確相互之間的責任。
3、資料退回方面 正常理賠案件中絕大部分索賠資料要留在理賠檔案中，少部分案件資料需要退回給申請人。對拒賠案件或不予受理案件，應特別關注資料的留存、注重相關證據保存。具體來說，退回相關資料時，要復印所有索賠資料，并要求申請人簽名確認該資料已退回。資料退回后，一旦發生訴訟，保險公司留存的資料盡管是復印件，但由于有申請人的簽名，其法律上的證明效力是很高的。
通過這起訴訟案件，使我們充分認識到了理賠資料管理的重要性。理賠資料管理是一項很細致的工作，這項工作看似簡單，其實真的很重要。
