國家衛生和計劃生育委員會 司法部 財政部等

關于加強醫療責任保險工作的意見


國衛醫發〔2014〕42號



各省、自治區、直轄市衛生計生委（衛生廳局）、司法廳（局）、財政廳（局）、中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局、司法局、財政局，各保監局：

為深入貫徹落實黨中央、國務院關于維護正常醫療秩序、構建和諧醫患關系的重要決策部署，完善以人民調解為主體，院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”制度體系，充分發揮以醫療責任保險為主要形式的醫療風險分擔機制在醫療糾紛化解、醫療風險管理等方面的重要作用，進一步健全我國醫療責任保險制度，提高醫療責任保險參保率和醫療責任保險服務水平。現就加強醫療責任保險工作提出如下意見：

一、充分認識發展醫療責任保險對構建和諧醫患關系的重要作用

醫療衛生事業關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。保險作為一種市場化的風險分擔轉移機制、互助共濟機制和社會管理機制，在保障醫患雙方的合法權益、防范化解醫療糾紛、構建和諧醫患關系方面具有積極意義和重要作用：

（一）有效維護醫患雙方合法權益，構建和諧醫患關系。醫療責任保險是對醫療機構依法應負的經濟賠償責任，依合同約定進行賠付的保險。運用保險手段為解決醫療責任賠償問題建立一條第三方的途徑和渠道，有利于患方及時得到經濟補償，有利于更好地明確醫療糾紛中醫患雙方的權利和義務，構建和諧醫患關系。

（二）防范化解醫患矛盾，維護正常醫療秩序。保險作為“第三方”力量，通過與醫療糾紛調處機制的有效結合，將醫療糾紛處理從醫療機構內轉移到醫療機構外，依法依規進行調解、處置和理賠，有利于預防、化解醫患矛盾，保障正常醫療秩序。

（三）提升醫療風險管理水平，健全醫療行業風險管理體系。保險是市場經濟條件下風險管理的基本手段。發展醫療責任保險，利用保險價格杠桿的激勵約束作用，有利于積極引導醫療機構轉變觀念，提高醫療風險防范意識；有利于促進醫療機構加強內部管理，提高醫療服務質量和管理水平，從而預防和減少醫療糾紛的發生，提高醫療風險管理的總體能力。

二、加強組織領導，提高醫療責任保險參保率和保險服務水平

省級衛生計生行政、司法行政、財政、保險監管、中醫藥管理等部門要充分認識做好醫療責任保險工作的重要意義，切實加強組織領導，積極爭取當地黨委、政府的支持，成立由各相關部門參加的醫療責任保險工作機制，形成齊抓共管、聯動協作、共同推進的工作局面。要積極協調當地政府有關部門，爭取醫療責任保險制度建設、醫療糾紛調解等方面的政策支持，要堅持政府引導、有序運作的原則，為醫療責任保險的可持續發展創造良好的環境。

衛生計生行政部門、中醫藥管理部門要統一組織、推動各類醫療機構特別是公立醫療機構實現應保盡保。到2015年底前，全國三級公立醫院參保率應當達到100%；二級公立醫院參保率應當達到90%以上；各地要積極開展試點，探索建立適合基層醫療機構的醫療風險分擔機制，推進政府辦基層醫療機構積極參保，降低醫療機構和醫務人員執業風險；積極鼓勵、引導非公立醫療機構參保。同時，大力推動醫療意外保險等有關險種的發展，逐步完善我國醫療風險分擔機制。

各類醫療機構要建立醫療質量安全事件責任分擔機制，發生醫療損害的，要將相關責任與醫務人員的考核、獎懲掛鉤，提高醫務人員的責任意識。

司法行政部門要加強對醫療糾紛人民調解工作的指導，健全組織網絡，提高隊伍素質，堅持用法治思維和法治方式化解醫療糾紛；醫療糾紛人民調解委員會要及時受理、依法調解醫療糾紛，不得以醫療機構未參加醫療責任保險為由拒絕調解，做到醫療糾紛人民調解工作覆蓋所有醫療機構；要完善工作制度和流程，規范調解協議書制作，健全調賠結合的工作機制，切實把醫療糾紛人民調解協議做為保險公司的理賠依據之一。

地方財政部門要加大對醫療責任保險的支持，確保醫療責任保險充分發揮醫療風險分擔作用；醫療機構投保醫療責任保險保費可在其醫療支出中列支。

保險監管部門要加強對保險機構的監督、管理和考核工作，指導保險機構進一步完善醫療責任保險合同、條款，按照收支平衡、保本微利的原則，科學合理厘定醫療責任保險費率，增強醫療責任保險產品吸引力和適應性；引導保險機構加大對醫療責任保險業務投入力度，引進和培養專業技術人才，練好內功，切實做好風險管控和保險服務工作；引導理性競爭，加強監管，依法嚴肅處理保險市場的違規行為和損害醫療機構和患者合法權益的行為。

保險機構應定期開展保險案例回顧，根據醫療機構風險狀況進行保費浮動調整；根據醫療機構的風險特點創新開發有針對性的保險產品，逐步擴大保障內容和范圍，滿足醫療機構多樣化、多層次的保險需求；以醫療糾紛人民調解協議等為依據，及時開展理賠工作，簡化理賠手續，優化理賠流程，提升服務能力和水平。

三、加強協調配合，共同推動醫療責任保險工作深入開展

醫療責任保險是我國醫療風險分擔機制的重要組成部分。各級衛生計生行政、司法行政、財政、保險監管和中醫藥管理部門要進一步加強對醫療責任保險工作的領導、組織和推動力度，充分發揮政府的政策導向和引領作用，加強合作、周密部署、穩步推進。

要支持保險機構提早、全程介入醫療糾紛處理工作，多渠道調處醫療糾紛，形成醫療糾紛調解和保險理賠互為補充、互相促進的良好局面。要加強醫療機構、保險機構、第三方調解機構等方面的溝通合作，通過開展事前風險防范、事中督促檢查、事后調解理賠等工作，防范和化解醫療糾紛。要建立和完善長效機制，積極探索促進醫療衛生行業和保險業深層次合作的有效方式，逐步建立信息通報制度和定期聯系制度，及時溝通反饋醫療質量安全、保險理賠等數據和信息，及時研究解決出現的問題，促進醫療責任保險持續健康發展。

四、加強經驗總結，積極探索符合我國國情的醫療風險分擔機制

近年來，各地因地制宜探索了形式多樣的醫療風險分擔機制，包括公布實施醫療糾紛預防與處置的地方法規或政府令，明確要求建立醫療責任保險制度；衛生計生行政、司法行政、保險監管、中醫藥管理等多部門聯合出臺配套制度，確定醫療責任保險的承保框架、理賠服務標準等；鼓勵醫療機構就其財產、人員等一攬子投保，保險公司提供綜合保險保障和風險管理方案；以建立保險共保體等形式分擔醫療風險。這些做法取得了一定成效，積累了一些成功經驗。

省級衛生計生行政、司法行政、財政、保險監管、中醫藥管理等部門要深入開展調查研究，及時總結、借鑒有關地區成熟經驗做法，采取積極有效措施，推動建立和完善與當地經濟發展、醫療服務水平和保險經營水平相適應，與深化醫藥衛生體制改革相協調的醫療風險分擔機制。

五、加強宣傳引導，營造醫療責任保險良好社會氛圍

地方各級衛生計生行政、司法行政、財政、保險監管、中醫藥管理等部門要發揮各自優勢，通過各種渠道和方式，有針對性地開展醫療責任保險及醫療糾紛處理政策的宣傳和保險知識普及活動，引導各類醫療機構提高自身風險防范意識和主動利用保險工具應對醫療風險和醫療糾紛的主動性和自覺性，不斷提高醫療責任保險覆蓋面，為醫療責任保險發展營造良好社會氛圍。

六、加強督導考核，確保醫療責任保險工作落實

各地相關部門要依托創建“平安醫院”活動平臺，按照推進醫療責任保險工作的相關要求，制訂具體的工作方案，細化工作流程，不斷健全和完善醫療責任保險各項配套機制，確保醫療責任保險工作平穩、有序開展。

衛生計生行政部門和中醫藥管理部門要將醫療機構參加以醫療責任保險為主要形式的醫療風險分擔機制情況納入“平安醫院”考核體系，納入深化醫藥衛生體制改革考核體系；要建立對保險機構保險服務水平和服務能力的評價機制，促進保險機構為醫療機構和患者提供規范、高效的理賠服務，不斷提高服務質量。

省級衛生計生行政、司法行政、財政、保險監管、中醫藥管理等部門要結合自身實際，切實落實各項工作要求，不斷總結好的經驗做法，認真研究解決遇到的困難和問題，及時將有關情況報國家衛生計生委、司法部、財政部、中國保監會和國家中醫藥管理局。



國家衛生計生委 司法部 財政部
中國保監會 國家中醫藥管理局
2014年7月9日