[ 張生貴 ]——(2012-11-6) / 已閱17668次
胎兒畸形雖然是先天發(fā)育，但是《母保健法》及配套規(guī)范明確規(guī)定，產(chǎn)前檢查的目的就是要查出胎兒的先天畸形干預缺陷兒出生，醫(yī)院漏查及侵犯患者知情同意權，導致缺陷兒出生，這和沒有及時救治或診斷錯誤導致健康受損的性質完全一樣，法律上判斷醫(yī)院漏檢就是引發(fā)缺陷兒出生的原因，由于醫(yī)院疏予履行或錯誤履行法定義務，造成本該由醫(yī)院通過檢查手段來防范缺陷的風險轉嫁到患者一方，致使患者失去了優(yōu)生的機會。醫(yī)院違反診療常規(guī)，致使患者胎兒帶缺陷出生成為非自主選擇的一種后果，胎兒帶缺陷出生的后果與醫(yī)院漏查及未告知行為存在蓋然性因果關系，包括撫養(yǎng)費用的增加和精神上的痛苦。
十、律師如何挑剔鑒定意見的是與非：
上帝不能使二加二不等于四，也不能把本質的惡說成是善的，可在診療糾紛中，往往醫(yī)院或鑒定人真的會把一加一說成零或者就不說等于二，也有明明是惡的卻偽裝成善的，讓人難以致信。
依據(jù)《民事訴訟法》第62條第2款規(guī)定，證據(jù)必須經(jīng)查證屬實才能作為認定事實的依據(jù)，醫(yī)療過錯鑒定意見書作為民事證據(jù)的一種，與證人證言一樣存在虛假可能，許多因素諸如鑒定人受到人際關系的影響，缺乏有效的監(jiān)督制約，缺乏錯誤鑒定的責任追究機制等，都有可能影響鑒定結論的公正性。《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》鑒定結論明顯依據(jù)不足，不能作為證據(jù)使用。應當將鑒定意見同其他證據(jù)綜合分析作出判斷，鑒定意見進入訴訟領域時需要提練轉化為法律事實，通過質證達到去偽存真的效果，如鑒定意見未認定過錯，但通過對其他證據(jù)分析認為醫(yī)療機構存在過錯的，則應當承擔相應的責任。
鑒定意見第四部分“分析說明”存在的違規(guī)情形：
1、司法鑒定通則規(guī)定“分析說明”應當是鑒定人在充分了解案情、掌握鑒定材料、詳細檢查的基礎上歸納總結并提出鑒定意見的過程，是鑒定的核心。但本案鑒定人出具的鑒定意見沒有全面掌握鑒定材料，沒有詳細檢查，歸納總結缺乏依據(jù)，分析說明理由不充分，基本上是醫(yī)院怎么說鑒定人就怎么認。“檢查”、“分析”、“結論”三者之間沒有多少聯(lián)系，拋開專業(yè)規(guī)范規(guī)定將不符合規(guī)范的四次報告單作為前提，用錯誤的報告必然難以得出正確的結論。該鑒定意見與其說是意見還不如說是鑒定人對報告單作有利于醫(yī)院的評價，實質上是醫(yī)院辯解意見基礎上派生出來的，已經(jīng)不是一種獨立的科學證據(jù)，替醫(yī)院辯解，缺乏科學性，可信度不大。
2、鑒定意見在檢索診療行規(guī)時，錯誤引用了未正使實施的影像技術研究會的建議稿《產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范》，沒有依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的專業(yè)法規(guī)作為鑒定依據(jù)；在鑒定分析時，簡單以懷孕周期為劃分區(qū)間，這樣的劃分違背診療行規(guī)，不能反映產(chǎn)前檢查的直接目的。某市產(chǎn)前篩查規(guī)范規(guī)定為Ⅲ級檢查，“Ⅰ級”是孕早、中、晚期的一般超聲檢查，“Ⅱ級”是孕中期和孕晚期的超聲系統(tǒng)篩查，孕中期（14至24周）檢查的內容規(guī)定為至少八項必檢，其中第八項檢查內容就是“四肢長骨，包括尺橈骨、脛、腓骨”；“Ⅲ級”檢查是“針對性檢查”。第Ⅰ級檢查主要針對形體結構方面的檢查，即生長發(fā)育評估，Ⅱ級Ⅲ級檢查針對解剖結構的檢查，就是干預畸形出生。某市產(chǎn)前篩查實施細則規(guī)定18周至24周為孕中期系統(tǒng)檢查，此階段是肢體、手足畸形排查的最佳時機。
3、分析說明的內容、程序、方法違背產(chǎn)前篩查規(guī)范規(guī)定，缺乏依據(jù)和說服力，只表述“適應征”，不提具體檢查內容。衛(wèi)生部33號令附件部分及某市產(chǎn)前篩查規(guī)范規(guī)定，孕早期階段主要檢查的項目還包括“胎兒頸項背部透明區(qū)厚度（NT）、神經(jīng)及血管”。系統(tǒng)檢查解剖結構的內容當中包括“四肢長骨，測量股骨長（FL）肱骨長（HL），觀察尺橈骨、脛腓骨，檢查應對胎兒發(fā)育及四肢情況進行評估和測量。分析意見有意識隱去這些非常重要的規(guī)范內容，造成沒有判斷對照標準，鑒定意見缺乏科學性，有失妥當。分析意見把必須在孕中期查出的畸形挪到孕晚期30周之后，以此掩蓋孕中期漏查的錯誤行為，造成正常檢查的假象。
鑒定意見中鑒定人分析稱“該兩次超聲檢驗中完成上述內容”的表述，后面又加寫一段鑒定人的主觀意見“由于胎兒的手經(jīng)常處于握拳狀態(tài)，技術上具有較高的難度，規(guī)范未要求準確判斷手指，故未違反診療規(guī)范”，這段分析意見缺乏根據(jù)。首先、表述胎兒手部“經(jīng)常處于握拳”狀態(tài)，但醫(yī)院的多次超聲報告沒有一次出現(xiàn)胎兒的手處于握拳狀態(tài)的記載和描述，顯系鑒定人為醫(yī)院找借口虛構事實，暴露出明顯的傾向性。其次、本案需要解決的爭點是“醫(yī)務人員有沒有檢查胎兒四肢長骨及手足畸形”，并非鑒定“有沒有難度”；不查指、趾數(shù)目不等于不查手足畸形，不查范圍應當事先告知，事后告知同樣違背行規(guī)，鑒定人將“查沒查”的動態(tài)事實偷換成“有無難度”的理論推斷，將手足畸形偷換成手指數(shù)目，由此得出未違反常規(guī)的錯誤結論，把鑒定醫(yī)院的產(chǎn)檢有無違反行業(yè)操作規(guī)范表達成產(chǎn)檢行為符合鑒定人的主觀判斷，鑒定意見以個人觀點替代診療行規(guī)，將鑒定意見變成非專業(yè)人員對非專業(yè)產(chǎn)檢的非專業(yè)結論。侵權責任法只將免責事由規(guī)定為限于當時的醫(yī)療水平難以診療，并未規(guī)定不檢也不擔責。
附：產(chǎn)前檢查法律法規(guī)規(guī)章集成
1、中華人民共和國母嬰保健法自１９９５年６月１日起施行
第十七條 經(jīng)產(chǎn)前檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的，應當對孕婦進行產(chǎn)前診斷。
第十八條 經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應當向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學意見：（一）胎兒患嚴重遺傳性疾病的；（二）胎兒有嚴重缺陷的；
2、中華人民共和國母嬰保健法實施辦法(1995年8月29日衛(wèi)生部第45號令發(fā)布)
第十條 從事《母嬰保健法》規(guī)定的婚前醫(yī)學檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、結扎手術和終止妊娠手術的人員，應當參加衛(wèi)生行政部門組織的《母嬰保健法》知識培訓和業(yè)務培訓。凡符合衛(wèi)生部規(guī)定的技術人員標準，經(jīng)考核并取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《母嬰保健技術考核合格證書》后方可從事以上技術工作。
第二十五條 發(fā)現(xiàn)孕婦有下列情形之一的，應當進行產(chǎn)前診斷： (二)胎兒發(fā)育異常或胎兒可能有畸形；
第二十六條 《母嬰保健法》第十六條、第十八條第一項規(guī)定的嚴重遺傳性疾病的種類由衛(wèi)生部另行公布。
第二十七條 《母嬰保健法》第十八條第二項規(guī)定的嚴重缺陷是指： (三)四肢短小畸形； (四)其它嚴重的胎兒畸形。
3、《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》 (中華人民共和國衛(wèi)生部令第33號)自2003年5月1日起施行。
第二條 本管理辦法中所稱的產(chǎn)前診斷，是指對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷，包括相應篩查。
第八條 從事產(chǎn)前診斷的衛(wèi)生專業(yè)技術人員應符合以下所有條件：
(一) 從事臨床工作的，應取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格； (二) 從事醫(yī)技和輔助工作的，應取得相應衛(wèi)生專業(yè)技術職稱； (三) 符合《從事產(chǎn)前診斷衛(wèi)生專業(yè)技術人員的基本條件》； (四) 經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準，取得從事產(chǎn)前診斷的《母嬰保健技術考核合格證書》。
第十六條 對一般孕婦實施產(chǎn)前篩查以及應用產(chǎn)前診斷技術堅持知情選擇。開展產(chǎn)前篩查的醫(yī)療保健機構要與經(jīng)許可開展產(chǎn)前診斷技術的醫(yī)療保健機構建立工作聯(lián)系，保證篩查病例能落實后續(xù)診斷。
第十七條 孕婦有下列情形之一的，經(jīng)治醫(yī)師應當建議其進行產(chǎn)前診斷： (二) 胎兒發(fā)育異常或者胎兒有可疑畸形的；
第二十條 開展產(chǎn)前檢查、助產(chǎn)技術的醫(yī)療保健機構在為孕婦進行早孕檢查或產(chǎn)前檢查時，遇到本辦法第十七條所列情形的孕婦，應當進行有關知識的普及，提供咨詢服務，并以書面形式如實告知孕婦或其家屬，建議孕婦進行產(chǎn)前診斷。
第二十二條 開展產(chǎn)前診斷技術的醫(yī)療保健機構出具的產(chǎn)前診斷報告，應當由2名以上經(jīng)資格認定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。
第二十三條 對于產(chǎn)前診斷技術及診斷結果，經(jīng)治醫(yī)師應本著科學、負責的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術的安全性、有效性和風險性，使孕婦或家屬理解技術可能存在的風險和結果的不確定性。
第二十四條 在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結果以及進一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書。若孕婦缺乏認知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應當交醫(yī)學倫理委員會討論。
4、衛(wèi)生部關于印發(fā)《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》相關配套文件的通知衛(wèi)基婦發(fā)〔2002〕307號附件6：超聲產(chǎn)前診斷技術規(guī)范
超聲產(chǎn)前診斷是產(chǎn)前診斷的重要內容之一，它包括對胎兒生長發(fā)育的評估、對高危胎兒在超聲引導下的標本采集和對某些先天性缺陷的診斷。
四、技術程序
1．對孕婦進行產(chǎn)前檢查的醫(yī)院應在孕婦妊娠16周～24周進行常規(guī)超聲檢查，主要內容應包括：胎兒生長評估和胎兒體表及內臟結構發(fā)育的檢查。具體操作步驟應按醫(yī)院超聲檢查的診療常規(guī)進行。如疑有胎兒生長發(fā)育異常，應立即轉診到經(jīng)許可開展產(chǎn)前診斷技術的醫(yī)療保健機構進行進一步檢查診斷。
2．對《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》第十七條規(guī)定的高危孕婦，應進行早期妊娠超聲檢查，對發(fā)現(xiàn)的異常病例應轉診到經(jīng)許可開展產(chǎn)前診斷技術的醫(yī)療保健機構進行進一步檢查診斷。
3．開展產(chǎn)前診斷技術的醫(yī)療保健機構對轉診來的可疑病例以及產(chǎn)前篩查出的高危孕婦，應在妊娠24周前對胎兒進行全面的超聲檢查并做詳細的記錄。
5、市產(chǎn)前篩查技術管理辦法(京衛(wèi)婦字[2003]21號)
第二條 產(chǎn)前篩查技術是指通過簡便、經(jīng)濟和較少創(chuàng)傷的檢測方法,對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的篩查。
第三條 凡在本市開展產(chǎn)前篩查技術的二級和二級以上醫(yī)療保健機構及其專業(yè)技術人員必須遵守本管理辦法。
第六條 醫(yī)療保健機構未達到《某市產(chǎn)前篩查技術基本標準》,未在所在轄區(qū)衛(wèi)生局進行登記的醫(yī)療保健機構不得從事產(chǎn)前篩查技術工作。
第十條 開展產(chǎn)前篩查技術服務的醫(yī)療保健機構必須嚴格執(zhí)行《某市產(chǎn)前診斷工作轉會診管理規(guī)定》,與市衛(wèi)生行政部門審核批準開展產(chǎn)前診斷技術的醫(yī)療保健機構建立轉會診關系,以保證經(jīng)產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)可疑病例的后續(xù)診斷。
第十一條 所有提供產(chǎn)前檢查和助產(chǎn)技術服務的醫(yī)療保健機構在為孕婦進行早孕檢查或產(chǎn)前檢查時,發(fā)現(xiàn)孕婦有下列情形之一者, 應當提供咨詢服務, 并以書面形式如實告知孕婦或其家屬, 建議孕婦進行產(chǎn)前診斷; 同意轉診者, 將其轉診至經(jīng)市衛(wèi)生行政部門許可開展產(chǎn)前診斷技術服務的醫(yī)療保健機構進行產(chǎn)前診斷:
第十二條 開展產(chǎn)前篩查技術服務的醫(yī)療保健機構,應對每一位孕婦進行:
1. 產(chǎn)前咨詢； 2. 對妊娠7-20周的孕婦進行血清生化免疫篩查； 3. 對孕中期的孕婦進行B超篩查；4. 孕期保健和生育健康知識的普及；5.預防先天缺陷和遺傳性疾病的健康教育。
第十四條 開展產(chǎn)前篩查技術服務的醫(yī)療保健機構在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下,經(jīng)治醫(yī)師必須將終止妊娠和繼續(xù)妊娠可能出現(xiàn)的結果以及進一步處理意見,以書面形式告知孕婦,由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案,并簽署知情同意書。若孕婦缺乏認知能力,由其近親屬代為選擇。
第十五條 產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)或可疑胎兒異常,但孕婦拒絕轉診進行產(chǎn)前診斷選擇繼續(xù)妊娠的,開展產(chǎn)前篩查技術服務的醫(yī)療保健機構和所在轄區(qū)的婦幼保健機構應對胎兒及新生兒進行追蹤監(jiān)測, 并詳細記錄。
第二十三條 開展產(chǎn)前篩查技術服務的醫(yī)療保健機構和人員必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》、某市《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》實施細則和本管理辦法。
第二十四條 必須具備完善的、健全的規(guī)章制度和各項技術操作規(guī)范，建立健全技術檔案管理和追蹤監(jiān)測制度。
6、市《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》實施細則（京衛(wèi)婦字[2003]21號）2004-04-08
第二條 本實施細則所稱產(chǎn)前診斷技術是指對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷,包括相應篩查。
第八條 從事產(chǎn)前診斷技術的專業(yè)技術人員,必須具備下列基本條件：
(一)從事產(chǎn)前診斷技術服務的臨床醫(yī)師必須具備醫(yī)學院校本科以上學歷，具有婦產(chǎn)科或其他相關臨床學科5年以上臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；或必須具備醫(yī)學專科學歷,從事產(chǎn)前診斷技術10年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師； (二)從事超聲產(chǎn)前診斷技術服務的醫(yī)師,必須具備大專以上學歷,具有副高級以上技術職稱,從事婦產(chǎn)科超聲工作5年以上； (三)從事產(chǎn)前診斷實驗室技術人員,必須具備大專以上學歷,具有中級以上技術職稱,從事實驗室工作2年以上； (四)符合某市從事產(chǎn)前診斷衛(wèi)生專業(yè)技術人員的基本條件； (五)經(jīng)市級衛(wèi)生行政部門批準,取得從事產(chǎn)前診斷的《母嬰保健技術考核合格證書》。
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