[ 張生貴 ]——(2012-11-6) / 已閱16720次
胎兒畸形雖然是先天發育，但是《母保健法》及配套規范明確規定，產前檢查的目的就是要查出胎兒的先天畸形干預缺陷兒出生，醫院漏查及侵犯患者知情同意權，導致缺陷兒出生，這和沒有及時救治或診斷錯誤導致健康受損的性質完全一樣，法律上判斷醫院漏檢就是引發缺陷兒出生的原因，由于醫院疏予履行或錯誤履行法定義務，造成本該由醫院通過檢查手段來防范缺陷的風險轉嫁到患者一方，致使患者失去了優生的機會。醫院違反診療常規，致使患者胎兒帶缺陷出生成為非自主選擇的一種后果，胎兒帶缺陷出生的后果與醫院漏查及未告知行為存在蓋然性因果關系，包括撫養費用的增加和精神上的痛苦。
十、律師如何挑剔鑒定意見的是與非：
上帝不能使二加二不等于四，也不能把本質的惡說成是善的，可在診療糾紛中，往往醫院或鑒定人真的會把一加一說成零或者就不說等于二，也有明明是惡的卻偽裝成善的，讓人難以致信。
依據《民事訴訟法》第62條第2款規定，證據必須經查證屬實才能作為認定事實的依據，醫療過錯鑒定意見書作為民事證據的一種，與證人證言一樣存在虛假可能，許多因素諸如鑒定人受到人際關系的影響，缺乏有效的監督制約，缺乏錯誤鑒定的責任追究機制等，都有可能影響鑒定結論的公正性�！睹袷略V訟證據規定》鑒定結論明顯依據不足，不能作為證據使用。應當將鑒定意見同其他證據綜合分析作出判斷，鑒定意見進入訴訟領域時需要提練轉化為法律事實，通過質證達到去偽存真的效果，如鑒定意見未認定過錯，但通過對其他證據分析認為醫療機構存在過錯的，則應當承擔相應的責任。
鑒定意見第四部分“分析說明”存在的違規情形：
1、司法鑒定通則規定“分析說明”應當是鑒定人在充分了解案情、掌握鑒定材料、詳細檢查的基礎上歸納總結并提出鑒定意見的過程，是鑒定的核心。但本案鑒定人出具的鑒定意見沒有全面掌握鑒定材料，沒有詳細檢查，歸納總結缺乏依據，分析說明理由不充分，基本上是醫院怎么說鑒定人就怎么認。“檢查”、“分析”、“結論”三者之間沒有多少聯系，拋開專業規范規定將不符合規范的四次報告單作為前提，用錯誤的報告必然難以得出正確的結論。該鑒定意見與其說是意見還不如說是鑒定人對報告單作有利于醫院的評價，實質上是醫院辯解意見基礎上派生出來的，已經不是一種獨立的科學證據，替醫院辯解，缺乏科學性，可信度不大。
2、鑒定意見在檢索診療行規時，錯誤引用了未正使實施的影像技術研究會的建議稿《產前超聲檢查規范》，沒有依據衛生部發布的專業法規作為鑒定依據；在鑒定分析時，簡單以懷孕周期為劃分區間，這樣的劃分違背診療行規，不能反映產前檢查的直接目的。某市產前篩查規范規定為Ⅲ級檢查，“Ⅰ級”是孕早、中、晚期的一般超聲檢查，“Ⅱ級”是孕中期和孕晚期的超聲系統篩查，孕中期（14至24周）檢查的內容規定為至少八項必檢，其中第八項檢查內容就是“四肢長骨，包括尺橈骨、脛、腓骨”；“Ⅲ級”檢查是“針對性檢查”。第Ⅰ級檢查主要針對形體結構方面的檢查，即生長發育評估，Ⅱ級Ⅲ級檢查針對解剖結構的檢查，就是干預畸形出生。某市產前篩查實施細則規定18周至24周為孕中期系統檢查，此階段是肢體、手足畸形排查的最佳時機。
3、分析說明的內容、程序、方法違背產前篩查規范規定，缺乏依據和說服力，只表述“適應征”，不提具體檢查內容。衛生部33號令附件部分及某市產前篩查規范規定，孕早期階段主要檢查的項目還包括“胎兒頸項背部透明區厚度（NT）、神經及血管”。系統檢查解剖結構的內容當中包括“四肢長骨，測量股骨長（FL）肱骨長（HL），觀察尺橈骨、脛腓骨，檢查應對胎兒發育及四肢情況進行評估和測量。分析意見有意識隱去這些非常重要的規范內容，造成沒有判斷對照標準，鑒定意見缺乏科學性，有失妥當。分析意見把必須在孕中期查出的畸形挪到孕晚期30周之后，以此掩蓋孕中期漏查的錯誤行為，造成正常檢查的假象。
鑒定意見中鑒定人分析稱“該兩次超聲檢驗中完成上述內容”的表述，后面又加寫一段鑒定人的主觀意見“由于胎兒的手經常處于握拳狀態，技術上具有較高的難度，規范未要求準確判斷手指，故未違反診療規范”，這段分析意見缺乏根據。首先、表述胎兒手部“經常處于握拳”狀態，但醫院的多次超聲報告沒有一次出現胎兒的手處于握拳狀態的記載和描述，顯系鑒定人為醫院找借口虛構事實，暴露出明顯的傾向性。其次、本案需要解決的爭點是“醫務人員有沒有檢查胎兒四肢長骨及手足畸形”，并非鑒定“有沒有難度”；不查指、趾數目不等于不查手足畸形，不查范圍應當事先告知，事后告知同樣違背行規，鑒定人將“查沒查”的動態事實偷換成“有無難度”的理論推斷，將手足畸形偷換成手指數目，由此得出未違反常規的錯誤結論，把鑒定醫院的產檢有無違反行業操作規范表達成產檢行為符合鑒定人的主觀判斷，鑒定意見以個人觀點替代診療行規，將鑒定意見變成非專業人員對非專業產檢的非專業結論。侵權責任法只將免責事由規定為限于當時的醫療水平難以診療，并未規定不檢也不擔責。
附：產前檢查法律法規規章集成
1、中華人民共和國母嬰保健法自１９９５年６月１日起施行
第十七條 經產前檢查，醫師發現或者懷疑胎兒異常的，應當對孕婦進行產前診斷。
第十八條 經產前診斷，有下列情形之一的，醫師應當向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠的醫學意見：（一）胎兒患嚴重遺傳性疾病的；（二）胎兒有嚴重缺陷的；
2、中華人民共和國母嬰保健法實施辦法(1995年8月29日衛生部第45號令發布)
第十條 從事《母嬰保健法》規定的婚前醫學檢查、遺傳病診斷、產前診斷、結扎手術和終止妊娠手術的人員，應當參加衛生行政部門組織的《母嬰保健法》知識培訓和業務培訓。凡符合衛生部規定的技術人員標準，經考核并取得衛生行政部門頒發的《母嬰保健技術考核合格證書》后方可從事以上技術工作。
第二十五條 發現孕婦有下列情形之一的，應當進行產前診斷： (二)胎兒發育異�；蛱嚎赡苡谢�；
第二十六條 《母嬰保健法》第十六條、第十八條第一項規定的嚴重遺傳性疾病的種類由衛生部另行公布。
第二十七條 《母嬰保健法》第十八條第二項規定的嚴重缺陷是指： (三)四肢短小畸形； (四)其它嚴重的胎兒畸形。
3、《產前診斷技術管理辦法》 (中華人民共和國衛生部令第33號)自2003年5月1日起施行。
第二條 本管理辦法中所稱的產前診斷，是指對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷，包括相應篩查。
第八條 從事產前診斷的衛生專業技術人員應符合以下所有條件：
(一) 從事臨床工作的，應取得執業醫師資格； (二) 從事醫技和輔助工作的，應取得相應衛生專業技術職稱； (三) 符合《從事產前診斷衛生專業技術人員的基本條件》； (四) 經省級衛生行政部門批準，取得從事產前診斷的《母嬰保健技術考核合格證書》。
第十六條 對一般孕婦實施產前篩查以及應用產前診斷技術堅持知情選擇。開展產前篩查的醫療保健機構要與經許可開展產前診斷技術的醫療保健機構建立工作聯系，保證篩查病例能落實后續診斷。
第十七條 孕婦有下列情形之一的，經治醫師應當建議其進行產前診斷： (二) 胎兒發育異�；蛘咛河锌梢苫蔚�；
第二十條 開展產前檢查、助產技術的醫療保健機構在為孕婦進行早孕檢查或產前檢查時，遇到本辦法第十七條所列情形的孕婦，應當進行有關知識的普及，提供咨詢服務，并以書面形式如實告知孕婦或其家屬，建議孕婦進行產前診斷。
第二十二條 開展產前診斷技術的醫療保健機構出具的產前診斷報告，應當由2名以上經資格認定的執業醫師簽發。
第二十三條 對于產前診斷技術及診斷結果，經治醫師應本著科學、負責的態度，向孕婦或家屬告知技術的安全性、有效性和風險性，使孕婦或家屬理解技術可能存在的風險和結果的不確定性。
第二十四條 在發現胎兒異常的情況下，經治醫師必須將繼續妊娠和終止妊娠可能出現的結果以及進一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書。若孕婦缺乏認知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應當交醫學倫理委員會討論。
4、衛生部關于印發《產前診斷技術管理辦法》相關配套文件的通知衛基婦發〔2002〕307號附件6：超聲產前診斷技術規范
超聲產前診斷是產前診斷的重要內容之一，它包括對胎兒生長發育的評估、對高危胎兒在超聲引導下的標本采集和對某些先天性缺陷的診斷。
四、技術程序
1．對孕婦進行產前檢查的醫院應在孕婦妊娠16周～24周進行常規超聲檢查，主要內容應包括：胎兒生長評估和胎兒體表及內臟結構發育的檢查。具體操作步驟應按醫院超聲檢查的診療常規進行。如疑有胎兒生長發育異常，應立即轉診到經許可開展產前診斷技術的醫療保健機構進行進一步檢查診斷。
2．對《產前診斷技術管理辦法》第十七條規定的高危孕婦，應進行早期妊娠超聲檢查，對發現的異常病例應轉診到經許可開展產前診斷技術的醫療保健機構進行進一步檢查診斷。
3．開展產前診斷技術的醫療保健機構對轉診來的可疑病例以及產前篩查出的高危孕婦，應在妊娠24周前對胎兒進行全面的超聲檢查并做詳細的記錄。
5、市產前篩查技術管理辦法(京衛婦字[2003]21號)
第二條 產前篩查技術是指通過簡便、經濟和較少創傷的檢測方法,對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的篩查。
第三條 凡在本市開展產前篩查技術的二級和二級以上醫療保健機構及其專業技術人員必須遵守本管理辦法。
第六條 醫療保健機構未達到《某市產前篩查技術基本標準》,未在所在轄區衛生局進行登記的醫療保健機構不得從事產前篩查技術工作。
第十條 開展產前篩查技術服務的醫療保健機構必須嚴格執行《某市產前診斷工作轉會診管理規定》,與市衛生行政部門審核批準開展產前診斷技術的醫療保健機構建立轉會診關系,以保證經產前篩查發現可疑病例的后續診斷。
第十一條 所有提供產前檢查和助產技術服務的醫療保健機構在為孕婦進行早孕檢查或產前檢查時,發現孕婦有下列情形之一者, 應當提供咨詢服務, 并以書面形式如實告知孕婦或其家屬, 建議孕婦進行產前診斷; 同意轉診者, 將其轉診至經市衛生行政部門許可開展產前診斷技術服務的醫療保健機構進行產前診斷:
第十二條 開展產前篩查技術服務的醫療保健機構,應對每一位孕婦進行:
1. 產前咨詢； 2. 對妊娠7-20周的孕婦進行血清生化免疫篩查； 3. 對孕中期的孕婦進行B超篩查；4. 孕期保健和生育健康知識的普及；5.預防先天缺陷和遺傳性疾病的健康教育。
第十四條 開展產前篩查技術服務的醫療保健機構在發現胎兒異常的情況下,經治醫師必須將終止妊娠和繼續妊娠可能出現的結果以及進一步處理意見,以書面形式告知孕婦,由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案,并簽署知情同意書。若孕婦缺乏認知能力,由其近親屬代為選擇。
第十五條 產前篩查發現或可疑胎兒異常,但孕婦拒絕轉診進行產前診斷選擇繼續妊娠的,開展產前篩查技術服務的醫療保健機構和所在轄區的婦幼保健機構應對胎兒及新生兒進行追蹤監測, 并詳細記錄。
第二十三條 開展產前篩查技術服務的醫療保健機構和人員必須嚴格執行衛生部《產前診斷技術管理辦法》、某市《產前診斷技術管理辦法》實施細則和本管理辦法。
第二十四條 必須具備完善的、健全的規章制度和各項技術操作規范，建立健全技術檔案管理和追蹤監測制度。
6、市《產前診斷技術管理辦法》實施細則（京衛婦字[2003]21號）2004-04-08
第二條 本實施細則所稱產前診斷技術是指對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷,包括相應篩查。
第八條 從事產前診斷技術的專業技術人員,必須具備下列基本條件：
(一)從事產前診斷技術服務的臨床醫師必須具備醫學院校本科以上學歷，具有婦產科或其他相關臨床學科5年以上臨床經驗的執業醫師；或必須具備醫學專科學歷,從事產前診斷技術10年以上的執業醫師； (二)從事超聲產前診斷技術服務的醫師,必須具備大專以上學歷,具有副高級以上技術職稱,從事婦產科超聲工作5年以上； (三)從事產前診斷實驗室技術人員,必須具備大專以上學歷,具有中級以上技術職稱,從事實驗室工作2年以上； (四)符合某市從事產前診斷衛生專業技術人員的基本條件； (五)經市級衛生行政部門批準,取得從事產前診斷的《母嬰保健技術考核合格證書》。
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