[ 李軍 ]——(2017-5-20) / 已閱10615次
連載∣醫療損害熱點問題判解研究（五）
文/李軍律師 15155206636
熱點6——法院是如何審查醫療損害鑒定意見的？（本篇主要以最高法提審、再審案件裁判為例）
本文所指醫療損害鑒定意見（以下簡稱鑒定意見），包括司法鑒定機構出具的司法鑒定意見和醫學會出具的醫療損害鑒定意見，不包括醫療事故技術鑒定結論。
【a、對有缺陷的鑒定結論，可以通過補充鑒定、重新質證或者補充質證等方法解決的，不予重新鑒定】
案情簡介：2006年11月8日21時25分，張莫雯之母史某芝，到醫方產科就診，其以“停經7月，陰道流水31小時”為主訴，經檢查診斷：1、孕3產1孕30＋5周妊娠，枕左前未臨產；2、胎膜早破；3、先兆早產。2006年11月12日12時8分，史某芝自然分娩一女即張某雯，體重1000克，診斷：早產兒。2007年5月10日，張某雯在烏魯木齊市兒童醫院診斷為“中樞性協調障礙”。2009年4月21日，烏魯木齊市兒童醫院診斷為小兒腦性癱瘓。案經一審、二審、新疆高院再審、最高檢抗訴、最高法提審。案經烏魯木齊市醫學會鑒定，不構成醫療事故；訴訟過程中，經祥云司法鑒定所鑒定，醫方存在診療過錯，負次要責任（法院最終判決醫方承擔40%賠償責任）、四級傷殘；該鑒定所鑒定人出庭接受了雙方質詢；新醫司法鑒定所出具鑒定書，認為醫方部分病歷不符合《病歷書寫基本規范（試行）》，不具有客觀性；祥云鑒定所又就此補充鑒定，認為不客觀的這部分病歷對原鑒定結論沒有實質影響。
最高法裁判要旨：天山區人民法院委托祥云鑒定所對醫方的醫療行為是否存在過錯及傷殘等級進行鑒定。該鑒定部門具備相應的鑒定資質，鑒定程序符合法律規定，鑒定人員亦根據法院的要求，出庭對雙方當事人的質詢意見進行了答復。新疆新醫司法鑒定所經鑒定認為張某雯的病歷中部分不具有客觀性的情況下，天山區人民法院再次委托祥云鑒定所對病歷中違反《病歷書寫規范》的部分是否影響醫療過錯的鑒定結論進行補充鑒定。應當說，天山區人民法院的上述做法，完全符合《若干規定》第二十七條中“對有缺陷的鑒定結論，可以通過補充鑒定、重新質證或者補充質證等方法解決的，不予重新鑒定”的規定，并無不妥。
【b、最高法意見：醫療事故技術鑒定結論不構成醫療事故，司法鑒定意見認為醫方有過錯，法院采納司法鑒定意見判令醫方承擔相應賠償責任的，屬于法律賦予的自由裁量權行使范圍，并無不當】
在醫療事故技術鑒定認為不構成醫療事故，經法院委托的司法鑒定認為醫方存在診療過錯及存在因果關系的，法院通常會采信司法鑒定意見，判令醫方承擔相應的賠償責任。
案情簡介：本部分采用的案例仍是上一個由最高人民法院提審的案件，張某雯因與烏魯木齊雅藍婦幼醫院（以下簡稱雅藍醫院）醫療損害賠償糾紛一案。
最高法裁判要旨：就本案而言，醫療事故技術鑒定書中的“八、分析意見”明確載明“（二）早產兒體重僅為1000克，心、腦、肺各器官發育不成熟，是導致患兒腦癱的原因。（四）醫方的違規行為及診療中存在的不足與患兒腦癱無因果關系”。祥云鑒定所經鑒定分析認為，“醫方存在過錯與鑒定人目前腦癱存在間接因果關系，醫方過錯加重了疾病發展的可能，在疾病發展過程中起輔助作用，因此，患方疾病因素為主要責任，醫方過錯為次要責任”。原審在本案不構成醫療事故的前提下，采納了上述雅藍醫院的醫療行為存在過錯的鑒定結論，酌情判令由雅藍醫院承擔40%的賠償責任，屬于法律賦予的自由裁量權的合理行使，亦充分考慮了本案張某雯的具體情況，保護了張某雯的利益，適用法律并無不當，應予維持。檢察機關上述“重新鑒定”的抗訴意見，不符合本案的實際情況，亦不利于張某雯實際利益的維護，本院不予支持。
【c、最高法意見：在患方已盡到初步舉證責任后，應由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任】【原審法院雖對舉證責任分配不當，但客觀上并未損害患方利益的，對原審舉證責任的錯誤認定予以糾正，判決結果予以維持】
案情簡介：沿用上述案例。
最高法裁判要旨：根據《證據規定》第四條第（八）項“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”之規定，原審判決在史某芝提供了其在雅藍醫院就醫的證明、就醫中診療情況的證明及張某雯的腦癱鑒定結論，并指出祥云鑒定所的鑒定結論依據不足后的情形下，仍作出“張某雯雖申請再審稱原判認定部分事實錯誤，否定了由于宮內缺氧而導致申請再審人患腦癱的事實，但其并未提出相關證據證明，故其該項申請再審理由因無事實依據，不能成立”的認定不妥，檢察機關對此抗訴有其道理。但縱觀本案，原審法院對雅藍醫院有無過錯等，已經委托祥云鑒定所作出了鑒定結論，且采納了祥云鑒定所雅藍醫院有過錯的鑒定結論，判令雅藍醫院承擔了相應的責任。故原審法院雖對舉證責任的認定不妥，但客觀上并未損害張雅雯的利益。根據最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉審判監督程序若干問題的解釋》第三十七條之規定，本院對原審法院上述舉證責任的錯誤認定予以糾正，判決結果予以維持。
以上a、b、c案例文書號：最高人民法院（2014）民抗字第25號民事判決書。文書來源：中國裁判文書網，地址：http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=4ea23551-bb2a-4a61-a833-496d32efaa4f。
【d、最高法意見：對人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力】
案情簡介：2006年3月16日早晨，患者身體出現氣急、心跳快等不適，約5：30分左右由吳某花護送至杭州市蕭山區第一人民醫院急診，住院治療30天。2006年4月13日在院內轉科途中呼吸停止，2006年4月14日10：40分臨床死亡。患方認為蕭山醫院在治療過程中存在用藥不當等過錯行為，導致患者死亡。訴訟中，法院委托杭州市醫學會組織醫療事故技術鑒定，鑒定結論為本例不構成醫療事故。一審、二審均判決駁回患方訴訟請求。患方不服，向最高法申訴，結果仍是駁回申訴。
最高法裁判要旨：杭州市醫學會及參與的人員均具備相關的資格，程序合法，結論有明確的依據。對杭州市醫學會的鑒定結論，患方沒有足以反駁的相反證據和理由。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第七十一條：“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力”之規定，原審法院據此認定，蕭山醫院的醫療行為與患者的死亡之間不存在因果關系，并無不當。結果：裁定駁回再審申請。
本例文書案號：最高人民法院（2016）最高法民申820號民事裁定書。文書來源：中國裁判文書網，地址：http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=fd5fc421-5994-4d08-8e5e-53b6a3564055。
【e、患方自行委托提供的法醫學專業論證意見，醫方不予認可的，法院依法不應采信該專業論證意見，不能作為推翻原鑒定意見的證據，亦不能作為重新鑒定的理由】
案情簡介：再審申請人因與被申請人復旦大學附屬華山醫院寶山分院(以下簡稱華山寶山分院)、上海市公共衛生臨床中心(以下簡稱公衛中心)醫療損害責任糾紛一案，不服上海市第二中級人民法院(2015)滬二中民一(民)終字第1083號民事判決，向上海高院申請再審。 再審申請人申請時提供了北京京城明鑒法醫學研究院法醫學專業論證意見書，欲否定上海市醫學會的鑒定意見。再審申請人認為根據這一新證據，上海市醫學會醫療損害鑒定意見書形式上不合法，內容上不科學、不客觀、不具公信力，該鑒定意見書不能作為定案依據，申請重新鑒定。
裁判要旨：上海高院經審理認為，明鑒研究院法醫意見書系原審判決生效后由再審申請人自行委托鑒定形成，且華山寶山分院、公衛中心對此亦不予認可，故對該鑒定意見書本院不予采納。再審申請人申請重新鑒定，缺乏依據，本院不予準許。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。
本例文書案號：上海市高級人民法院（2016）滬民申156號民事裁定書。來源：中國裁判文書網。
【f、鑒定意見認定診療過錯與損害后果之間存在一定的因果關系，轉化為民事責任比例時，應考慮患者個人體質、原發病等自身因素對損害后果的原因力，結合醫方過錯程度，綜合判定醫方應承擔的民事責任】
案情簡介：患者因腰部疼痛不適到醫方醫院就診，后被診斷為敗血癥，肺部感染，右踝軟組織感染等。醫方行抗感染治療，但病情進一步加重、惡化。后又診斷為:多器官功能障礙綜合癥。2009年8月9日，患者經搶救無效死亡，死亡診斷為:多器官功能障礙綜合癥，膿毒血癥，雙肺肺炎，右踝軟組織感染。案經司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心作出鑒定意見，認為患者的死亡原因符合膿毒敗血癥繼發全身多器官功能衰竭，主要與其個人體質有關；重慶西南醫院的醫療行為存在一定過錯，與患者死亡之間存在一定因果關系，屬次要責任，建議參與度40%左右。一審判決醫方承擔30%責任，二審改判醫方承擔40%責任，重慶高院再審維持原二審判決，后最高檢抗訴。
最高法裁判要旨：患者的死亡原因系膿毒敗血癥繼發全身多器官功能衰竭所致，主要與其個人體質和所患疾病有關；但重慶西南醫院在對前來就診的患者李安富進行治療的過程中，其醫療行為存在過錯，并與患者死亡之間存在著一定的因果關系，應當承擔次要責任。二審判決根據鑒定機構的鑒定意見，結合本案實際情況，確定重慶西南醫院對患者死亡造成的經濟損失承擔40%的賠償責任，是正確的。
簡評：醫療損害鑒定實踐中，在因果關系的表述上，認定醫方過錯行為與患者損害后果之間具有一定的因果關系，而沒有參與度范圍或具體比例的鑒定意見時有之，法院裁判醫方承擔的民事責任比例也不一，從全責到主責、次責的均有之。根據最高法權威裁判意見所傳達的意旨，筆者認為法院在此情況下，主要考慮的就是原因力如何合理分配的問題，這需要結合全案證據，綜合分析評判患者自身因素對損害后果所起作用大小、醫方診療行為的過錯程度等因素，最終認定醫方應承擔的民事賠償責任。這一認定原則，也適用于法院對所有醫療損害鑒定意見的審查，鑒定意見中認定的因果關系、參與度，不能直接等同于民事責任比例，法院不能當然適用。
本例文書案號：最高人民法院（2013）民抗字第55號民事判決書，來源：中國裁判文書網，地址：http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=447699c1-b37d-49f7-9f21-380991ff94d3&KeyWord=%E4%B8%80%E5%AE%9A%E7%9A%84%E5%9B%A0%E6%9E%9C%E5%85%B3%E7%B3%BB。
連載∣醫療損害熱點問題判解研究（六）
文/李軍律師，15155206636
熱點7——醫療過錯行為與患方個人特殊體質競合造成損害的，能否減免醫方責任？
核心提示：患者個人體質狀況對損害后果的發生雖有一定的影響，但顯然不是侵權責任法等法律規定的過錯，僅是造成后果的客觀因素，其與后果之間并無法律上的因果關系。
案情簡要：吳某妹因下腹脹痛到被告醫院（以下簡稱醫方）診療，經診斷為雙胎妊娠，先兆早產，一胎兒畸形。醫方在對吳某妹進行腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術過程中，造成了原告（大毛）左股骨骨折的損害后果。訴訟過程中經法院委托，桂林正華司法鑒定中心作出鑒定意見，認為患方左股骨骨折是在剖宮產手術中所形成，而排除宮內宮縮所致；被告過錯與患方左股骨骨折后果存在間接因果關系；被告在為吳某妹剖宮產操作中注意不夠與產婦的雙胞胎致宮腔狹窄、胎位異常等因素，在患方左股骨骨折后果中屬于同等作用，評定為50%；鑒定意見同時指出，患方系早產兒，并先天性多指畸形、佝僂病可能，系造成左股骨骨折的自身誘發因素，其參與度應為12.5%；最終評定醫方過錯參與度為37.5%。一審沒有采納鑒定意見關于患方特殊體質對損害后果12.5%的參與度，按照50%比例判令醫方承擔了相應的賠償責任。醫方不服一審判決，提起上訴。
裁判要旨：二審法院經過審理后認為：從鑒定意見看，醫方在患方左股骨骨折中的過錯參與度為50%，之所以最終評定為37.5%是因為患方先天性畸形、佝僂病等個人體質狀況減少了12.5%的參與度，由此可見，患方的損害是由于醫方的侵權行為與受害人的特殊體質相競合造成的�！肚謾嘭熑畏ā返诙鶙l“被侵權人對損害的發生也有過錯的，可以減輕侵權人的責任。”規定了過失相抵的原則，受害人的特殊體質能否認定為侵權法意義上的過錯而適用過失相抵原則，需探究侵權責任法中對過錯的定義。侵權責任上的過錯是指行為人對損害的發生有主觀上的故意或者過失。個人體質狀況對損害后果的發生有一定的影響，但顯然不是侵權責任法等法律規定的過錯，僅是造成后果的客觀因素，并無法律上的因果關系。因此，一審判決沒有因患方的個人體質狀況而減輕醫方的民事賠償責任，其作法符合法律的規定。醫方主張應按37.5%比例承擔責任的上訴理由不能成立。
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