[ 鄧利強 ]——(2005-8-29) / 已閱22847次
淺析公立醫療機構不涉及產權變動的改制模式下的相關問題
北京市華衛律師事務所 鄧利強 劉凱
前 言
從目前全國各地的實踐來看，公立醫院的改制類型可以分為兩大類型，第一類改制方式不涉及到產權變更問題，包括：1委托民營企業管理公立醫院；2、組建松散醫院集團。第二類改制方式為公立醫院通過產權變更實現改制，包括：1、組建股份制醫院；2、國有企業職工醫院變更為地方政府主辦的公立醫院；3、由民營企業（公司）、國有企業（公司）或自然人收購變為民辦醫院（公益性醫院）；4、建立合資醫院。本文試對產權不予變動的改制模式所可能遇到的問題做一粗淺的梳理，并對相關程序性事項予以構建，以達到拋磚引玉的目的。
一、關于托管的理論探討
所謂醫院托管是指醫院產權所有者將醫院的經營管理權交由具有較強經營管理能力，并能夠承擔相應經營風險的法人去有償經營，以明晰醫院所有者、經營者責權利關系，實現醫院效益最大化的一種經營方式。
托管制改革的核心內容之一就是引入競爭機制，強化符合市場經濟要求的分配制度、人事管理、后勤社會化改革，采用現代企業管理模式，提高公立醫院服務質量和技術水平，提高綜合競爭力。實行托管后，醫院院長在醫院中具有五項基本權利：經營決策權，內部機構設置權，人事管理和勞動用工權，工資、獎金分配權，受法律保護權。
雖然托管有著上述優點，但由于托管人只具有經營權而不具有產權，擁有產權的經營者與沒有產權的經營者在指定醫院發展戰略上是不同的，產權所有者考慮的會更長遠，因此托管實際上只是民營資本進入醫療行業的一種過渡方式。
一般來講，托管應建立托管公司，由民營企業組建醫院管理公司，和政府、衛生局簽訂醫院托管合同。醫院國有資產仍然是政府預算內部的國有資產。就現今各地公立醫院采用托管方式進行改制的情況來看，現有托管方式的缺陷是沒有醫院管理公司，而是由醫院職工直接與政府訂立托管合同。弊端在于，雖然有托管合同的存在，但是如果托管人沒有完成托管任務，容易造成責任承擔的落空。但是，若由各方協商建立了托管公司，則與由職工同政府直接簽訂托管合同的托管方式相比，責任承擔落空的風險系數要小很多。
有了托管公司，所托管的醫院按照合同向托管公司支付管理費。如果醫院經營不善，托管公司承擔國有資本保值責任。預算內國有資產只有保值任務，沒有增值任務。醫院增值，主要用于醫院發展。醫院管理公司是營利性企業，但是國有醫院仍然是非營利性機構，醫院的結余不納稅。醫院管理公司收入的管理費在減去成本以后的利潤應該納稅，被托管的醫院一般情況下沒有政府預算撥款。如果醫院承擔了公共衛生服務方面的任務，政府應該按照成本和收費的差額給醫院補貼。
資本投入的最終目的在于營利，但是，在托管的情形下，公立醫院的非營利性性質沒有改變，因此，從融資方面來看，融資渠道仍然非常狹窄，只能通過貸款的方式來實現資金的融通。但是，托管公司是獨立的具有營利性質的法人，因此，民營資本可以向托管公司投資，托管公司可以根據營利狀況進行分紅，如果托管公司規模足夠大的話，還可以上市進行融資。因此，托管公司及投入到托管公司的資本利潤目的可以通過租賃的方式來實現，例如，托管公司在所托管的醫院需要添置設備和建筑物的時候，用公司的資本購買設備和新建建筑物，然后出租給所托管的醫院，按照規定收取合法租金。
二、托管應遵循的基本原則及對托管過程中相關程序性事項的構建
筆者以為，在對公立醫療機構實行托管時，應秉承以下原則：1、不允許醫療衛生行政管理部門與醫院同非法人的自然人或者其他組織簽訂托管協議；2、不贊成醫院的原管理層另行組建公司同其原工作過的醫院簽訂托管協議；3、不贊成醫學會等社會團體參與到與醫院托管有關的事項中來。
在托管制度下，國家繼續擁有醫院資產的所有權，醫院承擔的基本醫療服務內容不變。由托管方、醫院和衛生行政管理部門三方簽訂“托管協議”。筆者認為，在三方簽訂托管協議前，三方主體應當（必須）進行相關材料的交換，交換的材料包括：
一、 醫院在交換材料日之前的實有資產（包括：動產、不動產和
無形資產）情況；
二、醫院在交換材料日前三個財務年度的利潤及利潤分配情況；
三、醫院的規章制度。（包括：行政管理制度；人事管理制度；財
務管理制度；醫療管理制度；護理管理制度；藥劑管理制度；科研教學管理制度；醫療器械管理制度；后勤管理制度；消防治安管理制度；黨務管理制度、工、團管理制度；離退休人員管理制度等。）；
四、托管方的實有資產（包括：動產、不動產和無形資產）情況；
五、托管方在簽訂托管協議前五個財務年度的利潤及利潤分配情
況；
六、托管方在交換材料日前的經營范圍，如托管方的經營范圍在
三方交換材料時有過變更的事實，應將托管方自成立之日始至交換材料之日止曾經存在過的經營范圍一并給予醫院和衛生行政管理機關，并以書面形式對每一次經營范圍變更的原因予以如實地說明；
七、托管方的公司章程、股東名冊、以及各部門的管理制度；
三方主體可以協商交換除上述七項外的其他事項的材料。
三方在材料交換完畢后，醫院與托管方可以協商（約定）正式簽訂托管合同的日期。托管合同所包含的事項除本意見所列出的必須包含的項目外，由雙方當事人自行約定，但是，前述所交換的七項及三方所約定的其他事項的材料應當（必須）作為托管協議的附件，屬于托管合同的一部分。雙方當事人應本著誠實信用的原則，如實提供前述七項材料及三方所約定的其他事項的材料。
醫院與托管公司所簽訂的托管協議應當包括以下事項：
一、 在實行托管后醫院領導層（包括各科室的正副負責人）的產
生方式，在實行托管后醫院領導層（包括各科室的正副負責人）的權力與義務；
二、 托管方在托管期限內可自行處置的有形財產與無形財產；
（托管方在托管期限內可自行處置的有形財產與無形財產的范圍由三方共同協商，但是，有關醫院的土地、建筑物以及與診療有關的設備，若托管方予以處置（買賣、抵押、質押）時，應由全院職工代表大會以過三分之二以上代表同意，并經全院職工大會過三分之二以上職工同意。）
三、 托管的期限；
（托管的期限由三方共同協商，但不易過長，以五年為好）
四、 托管的經營運作模式；
（醫院經營托管有三種形式： 1、包定利潤基數，超額利潤
作為托管方的托管收入；2、先收取固定托管費用，贏利部分按雙方協商的比例劃分；3、免收固定托管費用，以實現的稅前利潤為基數按協商比例分配。上述三種托管經營的運作模式，由醫院與托管方協商選定一種作為經營運作的模式。）
五、托管方在托管期限內每一年的國有資產的增值率。托管期限
屆滿后，國有資產的增值率；
（三方在簽訂托管協議時，應協商托管期限內醫院每一年的國有資產
增值率，并予以明確；三方在簽訂托管協議時，應協商托管期限屆滿
后，醫院國有資產的增值率，并予以明確。）
六、托管期間，每年應提取的法定公積金、法定公益金的比例；
（托管期間，每年提取的法定公積金、公益金的比例可按照《公司法》的規定予以協商，但是三方自行協商時，提取的比例不得低于公司法所規定的比例。）
七、在實行托管后，醫療衛生行政管理部門所具有的監管職責及監管方式；
（醫療衛生行政部門在與醫院、托管方簽訂托管協議時，應在托管協議中明確自身所具有的監管職責及監管的方式，宗旨在于：1、以最細致的約定確保國有資產不流失；2、最大限度地保障托管方的自主經營權。）
八、在實行托管后，全院職工大會及職工代表大會的權力；
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