[ 俞巍 ]——(2012-3-7) / 已閱13971次
俞巍 上海市第二中級人民法院
沈文宏 上海市虹口區(qū)人民法院
曹霞 上海市黃浦區(qū)人民法院
一、問題的提出
案例比對一：機動車第三者責任保險（以下簡稱“三者險”）中，投保人在向受害第三人支付住院醫(yī)療費后往往要求保險公司全額理賠，保險公司則以三者險醫(yī)療費賠付條款中“國家基本醫(yī)療保險標準”為由只同意在醫(yī)保范圍內理賠，遂涉訴。針對該爭議焦點，審判實踐中存在截然相反的生效判決。薛某訴中國人民財產保險股份有限公司某支公司保險合同糾紛一案中，法院認為：三者險中關于國家基本醫(yī)療保險理賠范圍的約定僅是對理賠范圍進行了界定，未免除保險人的責任，該條款有效。同時，保險人已在保單上提醒投保人閱讀，已盡提醒、告知義務。法院遂駁回薛某的訴訟請求。
錢某訴中華聯(lián)合財產保險股份有限公司某分公司保險合同糾紛一案中，法院認為：該條款為保險人對非國家醫(yī)保范圍醫(yī)療費用賠償責任的免除，系部分免責條款；保險公司卻僅將其歸類于“賠償處理”，而未對其予以明示，因此該醫(yī)療費限責條款無效。并且醫(yī)療費為搶救受害人合理必要費用，保險公司應予理賠。法院遂支持錢某的該項訴請。
案例比對二：機動車損失保險（以下簡稱“車損險”）和三者險條款往往約定保險公司按事故責任比例賠償車輛損失。在事故發(fā)生后，被保險人要求己方保險公司全額理賠后再向第三人（事故責任方）行使代位求償權，遭到保險公司拒絕后引發(fā)訴訟。針對該問題，司法實踐中同樣存在兩種認定。
徐某訴渤海財產保險股份有限公司某支公司保險合同糾紛一案中，法院認為：按事故責任比例賠償條款與保險法代位求償權法條、車損險代位求償權條款相矛盾，且限制了被保險人主張權利的選擇權，故判決全額支持被保險人訴請。
某公司訴中國大地財產保險股份有限公司某分公司保險合同糾紛一案中，法院認為：按事故責任比例賠償乃當事人之間的明確約定，針對的是具有責任比例劃分的交通事故，代位求償權法條并非強制性規(guī)范，故按責任比例賠償條款有效，遂判決按責任比例賠償。
從上述兩組案例對比中不難看出，在車輛保險糾紛中，同案不同判的情況時有發(fā)生。由于車險事故頻發(fā)，車輛保險中限制責任條款的適用問題顯得十分突出。筆者將以展示審判實務中不同裁判主旨為切入點，解析車輛商業(yè)險中關于限責條款的焦點問題。
二、爭鳴：車輛商業(yè)險糾紛的司法困惑
（一）限責條款性質的爭議
不論是我國合同法還是保險法，對限責條款的性質均未作出明確的定義。司法實踐中對其性質存在三種認定。
觀點一，限責條款為一般性保險責任范圍條款。限責條款系指對保險人承擔責任范圍的限制，是從外延上對承保風險范圍的具體界定，是保險產品特有的表述方式；與保險責任范圍條款相類似的是，兩者都屬于根據保險合同的性質，保險人所應予賠付的內容。因此，在保險法對限責條款的法律性質沒有作出明確界定的前提下，應將其作為一般性保險責任范圍條款。
觀點二，限責條款具有免責條款的性質。新舊保險法對“免責條款”的表述從“保險人責任免除條款”變更為“免除保險人責任的條款”，立法者的修改體現出對此類條款作廣義解釋的傾向，免除保險人責任的條款不應局限于保險合同中“責任免除”項下的內容，限責條款同樣應涵蓋于內，應認定為免責條款。
觀點三，折中論。限責條款是介于責任范圍條款與免除責任條款之間的“灰色地帶”，一概認定為免責條款，對保險人苛以嚴格的說明義務，將導致過多加重保險公司的交易成本，而該成本最終會轉嫁給被保險人，形成惡性循環(huán)，不利于保險業(yè)發(fā)展；一概認定為責任范圍條款，可能造成保險人以限責條款代替免責條款，易引發(fā)規(guī)避法律責任的道德風險。因此，應合理區(qū)分認定限責條款的法律歸屬。判斷限責條款是否應定性為“保險責任范圍”的標準應有如下幾點。
一是以機動車商業(yè)保險設立目的為主要標準。在交強險與三者險、車損險等任意性保險構成的雙層車險賠償結構中，交強險的基礎在于“法定契約”，關注受害人的損害彌補，具有社會底線倫理的道德意義。[1]與交強險不同，三者險與車損險等商業(yè)險種的設立更加側重于保險人與被保險人雙方權利義務的相對公平性，其目的在于分散由于交通事故等造成的不確定危險給人們帶來的不利益，將危險造成的損失通過分攤方式限定于具體當事人可承受的程度之內。[2]因此，車輛商業(yè)險更加應突出理賠范圍的合理性。符合合理性目的的限責條款應歸類于責任范圍條款。
二是以一般條款使用人的理解程度為補充標準。在對車險制度作出分析的基礎上，應考慮到保險人相對方的認知和理解程度，確定車險中被保險人的“理性人標準”，并據此修正限責條款的屬性。在對保險合同的理解中，理性人至少應具備以下條件
第一，被保險人在日常生活中已經獲取的或應當獲取的知識。以三者險中醫(yī)療費用賠付標準為例，與其內容最接近的保險項目為醫(yī)療保險。醫(yī)保具有社會福利性質，但其所承保范圍仍以公費與自費為劃分標準，僅對公費部分予以保障。在這樣的保障體系理念下，要求三者險中保險人全額賠償醫(yī)療費不甚合理。
第二，由所處場景中交易習慣所形成的知識。盡管車輛險中被保險人與保險人之間建立的不是長期關系，但是與車輛相關的保險險種眾多，交強險、車損險、三者險以及包括盜搶險、車上人員險、不計免賠率險等附加險，一系列保險條款的設計理念、保險范圍和賠償金額的確定都是具有關聯(lián)性和延續(xù)性的。尤其對于車損險與三者險，都是在交強險作出先行賠付基礎上，再適當予以補充。因此，應基于上述系列保險形成的交易習慣對投保人的理解程度作出判斷。
（二）限責條款違反說明義務的法律責任爭議
根據《保險法》[3]第17條的規(guī)定，說明義務的履行應包括兩部分內容：一為提示義務，主要指從保險合同的外觀上達到使投保人注意的義務，該義務的履行應從客觀層面理解，即在形式上應足以引起對方注意；二為對條款內容進行說明的義務。對于保險責任范圍條款履行一般說明義務，對于免責條款履行明確說明義務。司法實踐中對限責條款違反說明義務的法律責任主要有三種觀點。
觀點一，不生效論。限責條款具有責任免除的性質，若保險公司沒有履行說明義務的，即未通過明顯方式對限責條款進行標識，也不能證明明確口頭說明的，根據《保險法》第17條的規(guī)定，應認定該條款為不生效。
觀點二，有效論。投保人作為保險合同的相對方，應履行相應的義務。與保險公司說明義務相對應的，投保人的義務為閱讀并知曉保險公司已書面提示的限責條款。在傾斜保護投保人、被保險人利益的觀念下，投保人的上述義務不能因此而被排除、忽視。尤其是對于投保人或被保險人利益影響較大的限責條款，只要從形式上分析，保險人在保險合同中明顯標識并在簽約前口頭提示投保人閱讀，投保人就應對其漠視審慎注意義務的行為承擔相應的責任。
觀點三，綜合分析論。該觀點依據限責條款的不同性質區(qū)別進行分析。
1.不生效。對于具有免除責任條款性質的限責條款，若保險公司沒有履行說明義務的，尤其未履行提示義務的，根據《保險法》第17條的規(guī)定，應認定該條款為不生效。
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