[ 俞巍 ]——(2012-3-7) / 已閱13972次
2.解除保險(xiǎn)合同。對于屬于一般保險(xiǎn)責(zé)任范圍的限責(zé)條款，不適用《保險(xiǎn)法》第17條的規(guī)定，被保險(xiǎn)人不能獲得保險(xiǎn)公司免責(zé)部分的款項(xiàng)。投保人可以選擇解除合同的救濟(jì)途徑，但其前提為投保人可以證明將因該限責(zé)條款而不投保。在此情形下，投保人的合同解除權(quán)與《保險(xiǎn)法》第15條規(guī)定的任意解除權(quán)不同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)退還全部保險(xiǎn)費(fèi)。[4]
3.適當(dāng)調(diào)整限責(zé)范圍。對于投保人未選擇解除合同的，歸類于一般保險(xiǎn)責(zé)任范圍的限責(zé)條款應(yīng)為有效，應(yīng)遵照履行。但是確實(shí)存在限責(zé)條款含義不清或者保險(xiǎn)公司不能證明其向投保人解釋的，應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同解釋的規(guī)則，對限責(zé)范圍進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。此外，對于未盡基本提示義務(wù)的一般限責(zé)條款，確實(shí)影響投保人利益的，基于公平原則同樣應(yīng)調(diào)整限責(zé)范圍。
（三）具有爭議的保險(xiǎn)限責(zé)條款之解釋分歧
1.關(guān)于代位求償權(quán)條款與按事故責(zé)任比例賠償條款的處理問題
觀點(diǎn)一，兩個(gè)條款分別獨(dú)立生效。車損險(xiǎn)中代位求償權(quán)條款一般約定于投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)中，是保險(xiǎn)人可以享有的一項(xiàng)權(quán)利，并沒有規(guī)定保險(xiǎn)人負(fù)有向被保險(xiǎn)人全額賠償?shù)牧x務(wù)。因此代位求償權(quán)條款不影響比例賠償條款的適用。從實(shí)務(wù)操作的角度分析，對于大多數(shù)自用車，同時(shí)投保車損險(xiǎn)與三者險(xiǎn)的情況較為普遍，被保險(xiǎn)人有相對便利的途徑從另一方保險(xiǎn)公司處獲得三者險(xiǎn)的賠償，即在機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)中，對于互碰車損的情況，一般而言，一方車損既有己方的車損險(xiǎn)同時(shí)也有對方的三者險(xiǎn)共同予以保障，符合保險(xiǎn)競合[5]的規(guī)定。在保險(xiǎn)競合的前提下，保險(xiǎn)公司根據(jù)雙方當(dāng)事人的責(zé)任大小對損失進(jìn)行比例分?jǐn)倯?yīng)屬合理。
觀點(diǎn)二，兩個(gè)條款相互矛盾，按比例賠償條款剝奪被保險(xiǎn)人選擇權(quán)，應(yīng)認(rèn)定為無效。代位求償權(quán)是保險(xiǎn)人法定的權(quán)利，那么相應(yīng)的被保險(xiǎn)人應(yīng)享有從保險(xiǎn)人處獲得全額賠償?shù)臋?quán)利。然而，按比例賠償條款無疑限制了被保險(xiǎn)人全額從保險(xiǎn)人處獲賠的權(quán)利。對于這兩個(gè)條款之間所存在的矛盾，應(yīng)適用疑義利益解釋原則，疑義利益應(yīng)歸制定格式合同的相對方。因此，比例賠償條款無效，應(yīng)全額向被保險(xiǎn)人賠償。
觀點(diǎn)三，兩個(gè)條款有效，并且構(gòu)成一個(gè)完整的理賠體系。車損險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍為因發(fā)生保險(xiǎn)事故所造成的車輛損失，不僅限于因被保險(xiǎn)人過錯(cuò)產(chǎn)生的車損。因此，是否能獲得侵權(quán)第三人賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，而不是被保險(xiǎn)人。對于車損險(xiǎn)中既包括代位求償權(quán)條款，也包括按比例賠償條款的，應(yīng)綜合分析兩項(xiàng)條款，不可輕易認(rèn)定兩者存在矛盾或割裂地看待兩者。按比例賠償條款應(yīng)理解為是對保險(xiǎn)公司作為最終責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的賠償比例，而不是對被保險(xiǎn)人所應(yīng)支付的金額。保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人實(shí)際賠付的金額中應(yīng)包括第三人所造成的損失，保險(xiǎn)人在支付損失后享有代位求償權(quán)。
2.關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用理賠范圍的爭議
觀點(diǎn)一，嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定。即區(qū)分公費(fèi)與自費(fèi)部分，保險(xiǎn)公司僅對公費(fèi)部分予以理賠。該觀點(diǎn)系基于此為合同的明確約定，只要從合同形式上審查，保險(xiǎn)公司已盡到提示義務(wù)，就應(yīng)按約履行。同時(shí)鑒于現(xiàn)實(shí)中存在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意大開處方藥、保健藥的現(xiàn)象，確有必要限制對非醫(yī)保費(fèi)用的理賠。
觀點(diǎn)二，醫(yī)療費(fèi)為搶救受害人的合理必要費(fèi)用，保險(xiǎn)公司應(yīng)全額理賠。該觀點(diǎn)往往以該條款為免責(zé)條款、保險(xiǎn)人未盡明確說明義務(wù)為依據(jù)提出，并結(jié)合公平原則，認(rèn)為只要是被保險(xiǎn)人賠付給受害人的醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
觀點(diǎn)三，以國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，在一定幅度內(nèi)適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目。以“基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”為基礎(chǔ)的理由與本爭議中觀點(diǎn)一的理由相同。在一定幅度內(nèi)適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目，是基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)過低而且存在一定的彈性，并非涇渭分明。例如藥品界定不清、新藥尚未明確使用范圍，每年的醫(yī)保藥都在發(fā)生變化，在這種情況下是否是救治必須費(fèi)用應(yīng)由司法機(jī)關(guān)在個(gè)案中進(jìn)行判斷。尤其對于國產(chǎn)藥品、醫(yī)療器械與進(jìn)口藥品、醫(yī)療器械，其分類與公費(fèi)、自費(fèi)的劃分標(biāo)準(zhǔn)不一定完全一致，因此應(yīng)依據(jù)具體情況作出判斷。
三、折射：車輛商業(yè)險(xiǎn)的實(shí)踐缺憾
（一）未形成統(tǒng)一的車輛商業(yè)保險(xiǎn)價(jià)值理念
近年來，金融消費(fèi)者理念的提出讓理論界、實(shí)務(wù)界趨之若鶩。尤其在后全球金融危機(jī)時(shí)期，“金融消費(fèi)者”的概念更加深入人心。的確，給予金融交易中自然人以消費(fèi)者地位和相應(yīng)保護(hù)，可以提高普通公眾參與的積極性，確保金融交易維持良好秩序。我國也已將其作為在銀行、證券、保險(xiǎn)、基金、信托等金融領(lǐng)域購買相關(guān)商品、接受相關(guān)服務(wù)的自然人、個(gè)人的統(tǒng)稱。[6]在這樣的社會(huì)背景下，保險(xiǎn)公司作為重要的金融機(jī)構(gòu)之一，公正的天平應(yīng)向金融消費(fèi)者傾斜，加重保險(xiǎn)公司的法律責(zé)任。
但同時(shí)，我們不得不考慮到保護(hù)消費(fèi)者的限度問題。如若天平過分傾斜，反而可能矯枉過正，造成另一種不公平，影響金融業(yè)的正常發(fā)展。以本文涉及的車輛商業(yè)保險(xiǎn)為例，三者險(xiǎn)與車損險(xiǎn)是以全體被保險(xiǎn)人為整體對象，根據(jù)大數(shù)法則分散被保險(xiǎn)人責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)條款對被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故產(chǎn)生的損害結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)劃分，限定保險(xiǎn)公司承擔(dān)其中部分的損失是合理的，是屬于對保險(xiǎn)責(zé)任范圍的約定。例如，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用賠付條款，規(guī)定按醫(yī)保范圍標(biāo)準(zhǔn)核定賠償額，就是對不合理費(fèi)用的合理限制。若一味地保護(hù)發(fā)生保險(xiǎn)事故的被保險(xiǎn)人，收取的保費(fèi)都用于填補(bǔ)已經(jīng)發(fā)生事故被保險(xiǎn)人的損失，那么，這將會(huì)間接地?fù)p害其他未發(fā)生保險(xiǎn)事故被保險(xiǎn)人的利益，造成車險(xiǎn)業(yè)的“公地悲劇”。[7]
如何較為公正地平衡保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)消費(fèi)者之間的利益，在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)界和司法界均未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)，這也正是車輛商業(yè)險(xiǎn)中同案不同判的根源性問題。
（二）保險(xiǎn)人限責(zé)條款的定性缺位
在上述爭議中，無論是對履行說明義務(wù)的質(zhì)疑還是對條款解釋的爭議，實(shí)質(zhì)上都源于對限責(zé)條款性質(zhì)認(rèn)定的困惑。
1.法律未作出明確規(guī)定。《合同法》對限責(zé)條款沒有作出過明確定義，《保險(xiǎn)法》則是未出現(xiàn)限責(zé)條款的概念，限責(zé)條款的范圍和屬性處于法律規(guī)定不明的狀態(tài)。此外，相關(guān)法律之間也存在不一致之處：根據(jù)《合同法》第39條的規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責(zé)任的條款，對該條款予以說明。《保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款未作提示或明確說明的，該條款不生效。從法律條文的文字表述上對比分析，難以推論出保險(xiǎn)法上的免除責(zé)任包含合同法上的免責(zé)與限責(zé)兩種情況。但是，從舊《保險(xiǎn)法》第18條中“保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款”到新《保險(xiǎn)法》第17條中“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”的表述變化，難免又讓人揣測立法者的用意在于擴(kuò)大保險(xiǎn)法免責(zé)條款的范圍。法律規(guī)定的不協(xié)調(diào)性，為限責(zé)條款的法律適用設(shè)置了障礙。
2.保險(xiǎn)實(shí)務(wù)界未形成統(tǒng)一做法。保險(xiǎn)合同一般將限責(zé)條款根據(jù)內(nèi)容分散于合同的各個(gè)部分，未單獨(dú)成章，也未規(guī)定于“責(zé)任免除”項(xiàng)下。總體而言，對于保險(xiǎn)合同中的限責(zé)條款難以有一個(gè)整體全面的了解。
3.理論界界定含糊。學(xué)者們大多將限責(zé)條款歸類于免責(zé)條款中，認(rèn)為限責(zé)條款即部分免責(zé)條款，是指限制格式條款的提供者責(zé)任范圍或者縮小其責(zé)任程度的條款。[8]然而，實(shí)質(zhì)上，免責(zé)條款與保險(xiǎn)范圍條款都是對保險(xiǎn)人義務(wù)所進(jìn)行的限定，理論界對于如何區(qū)分兩者尚未有明確的法律層面標(biāo)準(zhǔn)，僅是根據(jù)保險(xiǎn)合同中對于免責(zé)事項(xiàng)等的約定歸納免責(zé)條款的性質(zhì)。從這個(gè)角度分析，在未明確區(qū)分條款性質(zhì)的前提下，僅根據(jù)限責(zé)條款系對責(zé)任作出的部分限制，就認(rèn)為其具有免責(zé)條款性質(zhì)，缺乏理論依據(jù)。參考國外實(shí)踐，英國雖將限責(zé)條款歸入免責(zé)條款，但在近年來的司法實(shí)踐中，英國法院對于完全免責(zé)條款與限責(zé)條款實(shí)行區(qū)別對待，對限責(zé)條款的解釋采取了比較靈活的方式。[9]鑒于上述國外司法對限責(zé)條款的認(rèn)識轉(zhuǎn)變，我國理論界應(yīng)重新審視限責(zé)條款的性質(zhì)并作出綜合判斷，減少司法層面的不統(tǒng)一。
（三）限責(zé)條款說明義務(wù)履行標(biāo)準(zhǔn)模糊
說明義務(wù)完全履行的判斷標(biāo)準(zhǔn)存在認(rèn)定困難，一方面是由于限責(zé)條款定性的含糊性導(dǎo)致，另一方面保險(xiǎn)法在說明義務(wù)的規(guī)定上也存在一定不確定性。《保險(xiǎn)法》第17條明確規(guī)定了保險(xiǎn)公司對保險(xiǎn)合同格式條款均須履行說明義務(wù)，并規(guī)定對于免責(zé)條款應(yīng)履行明確說明義務(wù)。據(jù)此，限責(zé)條款不論其法律性質(zhì)如何定義，至少應(yīng)履行一般說明義務(wù)。但是，保險(xiǎn)法對何為一般說明義務(wù)及其應(yīng)包括的具體程序和步驟均沒有作出規(guī)定。因此，難以對限責(zé)條款說明義務(wù)的最低履行標(biāo)準(zhǔn)作出衡量。
法律規(guī)定的模糊性導(dǎo)致實(shí)踐中保險(xiǎn)公司對限責(zé)條款說明義務(wù)的理解產(chǎn)生分歧，表現(xiàn)在保險(xiǎn)合同中即為，有的保險(xiǎn)公司將此類條款作為與被保險(xiǎn)人有重要利害關(guān)系的條款處理，用加黑加粗字體作突出醒目地提示；有的則只將其以普通字體出現(xiàn)。由于文字字體格式等系最直觀的說明方式，因此糾紛中常因此產(chǎn)生爭議。
（四）車損險(xiǎn)中代位求償權(quán)條款欠缺可實(shí)施性
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