國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 人力資源和社會保障部 財政部

關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見


人社部發(fā)〔2014〕93號



各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障廳（局）、財政（財務）廳（局）、衛(wèi)生計生委：

2009年《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）印發(fā)以來，各地積極探索推進異地就醫(yī)結算工作，為參保群眾提供便捷服務。目前，在全國范圍內，基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基本實現(xiàn)，大多數(shù)省份建立了省內異地就醫(yī)結算平臺并開展了直接結算，一些地區(qū)還進行了“點對點”跨省結算的嘗試。但此項工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫(yī)結算手續(xù)依然比較復雜，異地醫(yī)療服務監(jiān)管尚不到位。根據(jù)黨的十八屆三中全會決定精神，現(xiàn)就進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算（以下簡稱異地就醫(yī)結算）工作，提升基本醫(yī)療保險管理服務水平，提出以下意見：

一、進一步明確推進異地就醫(yī)結算工作的目標任務

（一）總體思路。完善市（地）級（以下簡稱市級）統(tǒng)籌，規(guī)范省（自治區(qū)、直轄市，以下簡稱省）內異地就醫(yī)結算，推進跨省異地就醫(yī)結算，著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，依托社會保險信息系統(tǒng)，分層次推進異地就醫(yī)結算服務。要根據(jù)分級診療的要求，做好異地轉診病人的醫(yī)療費用結算管理。要不斷提高醫(yī)療保險管理服務水平，完善醫(yī)療服務監(jiān)控機制，在方便參保人員異地就醫(yī)結算的同時，嚴防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權益。

（二）近期目標。2014年，在現(xiàn)有工作基礎上，完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)直接結算，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結算平臺；2015年，基本實現(xiàn)省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫(yī)結算平臺；2016年，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。

二、完善市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)市域范圍內就醫(yī)直接結算

以全面實現(xiàn)市域范圍內醫(yī)療費用直接結算為目標，推進和完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。首先做到基本醫(yī)療保險基金預算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險服務便利性。實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的地區(qū)，要同步推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

已經(jīng)實行市級統(tǒng)籌的地區(qū)要進一步提高市級統(tǒng)籌質量。采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，要明確地市和區(qū)縣級社會保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）職責，落實分級管理責任；采取調劑金模式的，要規(guī)范調劑金的收取和調劑管理辦法，以逐步實現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結算、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。有條件的地方要加快推進省級統(tǒng)籌。

三、規(guī)范省內異地就醫(yī)直接結算

各省要按照國家統(tǒng)一規(guī)范，建立完善省級異地就醫(yī)結算平臺，支持省內統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務數(shù)據(jù)以及費用結算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過平臺開展省內異地就醫(yī)直接結算工作。

各省人力資源社會保障部門要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策的指導，按照國家要求建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施信息標準庫，完善與異地就醫(yī)相關的結算辦法和經(jīng)辦流程。要完善定點醫(yī)療機構管理，建立并維護支持異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)庫。定點醫(yī)療機構名單應向社會公布。

異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立規(guī)范的異地就醫(yī)報送辦法。符合條件的參保人員經(jīng)同意異地就醫(yī)后，參保地經(jīng)辦機構應將人員信息通過省級平臺傳送給就醫(yī)地經(jīng)辦機構。就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責為異地就醫(yī)人員提供經(jīng)辦服務，對相關醫(yī)療服務行為進行監(jiān)管，并將相關信息及時如實傳送給參保地經(jīng)辦機構。

四、完善跨省異地就醫(yī)人員政策

加強跨省異地就醫(yī)的頂層設計，統(tǒng)籌考慮各類跨省異地就醫(yī)人員需求，逐步推進跨省異地就醫(yī)直接結算。當前重點解決跨省異地安置退休人員的住院費用，有條件的地方可以在總結經(jīng)驗的基礎上，結合本地戶籍和居住證制度改革，探索將其他長期跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結算范圍。

跨省異地安置退休人員是指離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。這部分人員可自愿向參保地經(jīng)辦機構提出異地醫(yī)療費用直接結算申請，經(jīng)審核同意并由居住地經(jīng)辦機構登記備案后，其住院醫(yī)療費用可以在居住地實行直接結算。

跨省異地安置退休人員在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行居住地規(guī)定的支付范圍（包括藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準）。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準，不按照轉外就醫(yī)支付比例執(zhí)行。經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。

五、做好異地就醫(yī)人員管理服務

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應當根據(jù)跨省異地安置退休人員、異地轉診人員、異地急診人員等不同人群的特點，落實管理責任，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，做好服務。

對經(jīng)登記備案的跨省異地安置退休人員，居住地的經(jīng)辦機構應一視同仁地將其納入管理，在定點醫(yī)療機構和零售藥店確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控等方面提供與本地參保人相同的服務和管理。跨省異地安置退休人員發(fā)生的應由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，通過各省級異地就醫(yī)結算平臺實行跨省直接結算。

對于異地轉診的參保人員，經(jīng)辦機構要適應分級診療模式和轉診轉院制度，建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機制，引導形成合理的就醫(yī)秩序。就醫(yī)地經(jīng)辦機構應協(xié)助參保地經(jīng)辦機構進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造醫(yī)療票據(jù)和文書等欺詐行為。

對于異地急診的參保人員，原則上在參保地按規(guī)定進行報銷；需要通過醫(yī)療機構對費用真實性進行核查的，就醫(yī)地經(jīng)辦機構應予以協(xié)助。

參保人員異地就醫(yī)費用按規(guī)定實行直接結算的，應由醫(yī)療保險基金支付的部分，原則上先由就醫(yī)地醫(yī)療保險基金墊付，再由參保地經(jīng)辦機構與就醫(yī)地經(jīng)辦機構按月結算。

對異地就醫(yī)造成的就醫(yī)地經(jīng)辦機構增加的必要工作經(jīng)費，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構同級財政統(tǒng)籌安排。鼓勵各地探索委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦等購買服務的方式，提高異地就醫(yī)結算管理和服務水平。

六、大力提升異地就醫(yī)信息化管理水平

按照國家電子政務建設和信息惠民工程建設的要求，著力推進社會保險業(yè)務信息管理系統(tǒng)省級集中，建立完善中央和省級異地就醫(yī)費用結算平臺，統(tǒng)一信息系統(tǒng)接口、操作流程、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸規(guī)則，推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術標準的應用。通過省級異地就醫(yī)結算平臺或省級集中社會保險業(yè)務管理系統(tǒng)，支持省內統(tǒng)籌地區(qū)之間的異地就醫(yī)結算數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調。國家級異地就醫(yī)結算平臺與各省級異地就醫(yī)平臺對接，逐步通過平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

七、加強組織落實

各級人力資源社會保障部門負責異地就醫(yī)結算的統(tǒng)籌協(xié)調工作。各省人力資源社會保障部門要按照國家統(tǒng)一要求，協(xié)調省內有關部門制定本省份推進異地就醫(yī)結算的工作計劃，要加強與其他省份的溝通，積極推進跨省異地就醫(yī)結算工作。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要樹立全局觀念，積極為來本地就醫(yī)的參保人員提供醫(yī)療保險管理服務。有條件的省要統(tǒng)籌考慮生育保險、工傷保險等其他涉及醫(yī)療服務的社會保險，制定統(tǒng)一的社會保險異地就醫(yī)管理辦法。

財政部門要結合異地就醫(yī)結算工作的開展，完善有關會計核算辦法，會同有關部門完善社會保險基金財務制度。根據(jù)經(jīng)辦機構用款計劃，及時足額劃撥異地就醫(yī)結算資金。加大資金支持力度，確保異地就醫(yī)工作經(jīng)費的落實。

衛(wèi)生計生部門要會同有關部門，研究制定分級診療辦法，建立健全轉診轉院制度，引導形成合理的就醫(yī)流向。要加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理規(guī)范診療。

醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算工作是健全全民醫(yī)保體系的重要任務之一，事關人民群眾切身利益。各有關部門要高度重視，加強配合，密切協(xié)作，確保工作落到實處，同時注意全面準確地做好宣傳工作，合理引導社會預期。各地在工作中遇有重要情況要及時報告，有關部門要加強專項督查，推動工作進展。

本意見適用于人力資源社會保障部門負責的基本醫(yī)療保險。







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國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

2014年11月18日